REDACTION EN COURS Les dégâts observés [Version F du 2 octobre 2017] Ne pas utiliser ce dossier si la visite n’est pas possible : remplir la liste d’attente et déposer un billet de passage Poste avancé Date de la visite Binôme caritas  Pas de besoin exprimé À revisiter [si réalisé  ] Dossier à compléter Information à donner à la personne sinistrée [  ] Dossier fermé l’occupant Tél L’adresse L’adresse provisoire de relogement COMPTE RENDU DE RENCONTRE Les dégâts observés [Version F du 2 octobre 2017] SUR L’HABITABILITE DU LOGEMENT:  Maison individuelle  Appartement Préciser : maison en dur, cabanon, mobil home, tente, squat, …..  Nombre de pièces principales inutilisables …. / ….  Coupure des fluides :  eau,  gaz,  électricité,  télévision / internet SUR LE MOBILIER HS ( = Hors Service)  Autre, préciser :  Lit(s) 1 place :  sommier,  matelas,  draps, couvertures  Lit(s) 2 places:  sommier,  matelas,  draps, couvertures  Tables  chaises  Buffet, desserte  Rangement : Armoire , Commode, …. REDACTION EN COURS SUR LES EQUIPEMENTS MENAGERS HS  Autre, préciser :  Cuisinière électrique / à gaz  Réfrigérateur  Congélateur armoire / coffre  Lave linge  lave vaisselle  Ustensiles de cuisine :  Table de cuisine  Chaises …. / …. SUR LES DOCUMENTS DE FAMILLE détruits  Papiers  Autre, préciser :  albums  archives SUR LES VEHICULES HS (description rapide des dégâts visibles et/ou hauteur d’immersion) SUR L’ENVIRONNEMENT PROCHE endommagé (accès privatif, clôtures, …) CARITAS URGENCES ALSACE - [la nature et les références de la catastrophe seront précisées ici avant impression du formulaire]

CONDITIONS ACTUELLES DE Travail L’occupant et sa famille À compléter , dans le respect de la personne, pour établir une relation de confiance réciproque afin de pouvoir mieux l’aider. Etat civil - Nom / prénom : ___________________________________________, Age : ___________ - Adresse du sinistre : ______________________________________________________________ (rue) (commune) (code postal) - Téléphone(s) : __________________ ____________________ _________________ Situation familiale  Personne seule  Couple (régime matrimonial : ………………………………..)  Enfants dans le foyer : Nombre : ……………………….…………… Ages : ……………..  Autre(s) personne(s) à charge : ………………………………………………………………………..……. Eventuellement :  personnes âgée,  handicapé Situation de l’occupant  Propriétaire occupant  Résidence principale  Locataire  Résidence secondaire  Hébergement provisoire (bien mettre l’adresse en première page, cartouche du haut) Durée prévue : ( éventuellement date limite annoncée : …………………….) Qualité de l’hébergeur : Famille / Mairie / Amis / Voisins / Hotel / Assurance Situation socioprofessionnelle  Etudiant / chômeur  Salarié CDI / CDD  Exercice Libéral / Artisan  En retraite / Pré-retraite Domaine d’activité sinistré : Estimation des Revenus actuels - Salaire net ou retraite : ………………………………. - Prestations sociales : ……………………………… Total estimé : ……………. - Autres (préciser) : ……………………………… Estimation des charges actuelles - Loyer : ………………………… - Charges loyer : ………………………… Total estimé : …………….. - Emprunts : …………………..…….. - Charges supplémentaires dues au Sinistre : …………………………………………… Manque à gagner actuel : ………………………… Assurances éventuelles  assurance personnes,  assurance habitation,  assurance automobile,  sans assurances Nom de la Compagnie : Etat du dossier (date de dépose) : CONDITIONS ACTUELLES DE Travail  Outils de travail HS (estimation durée :  Emploi salarié HS (chômage technique)  demi-chômage CARITAS URGENCES ALSACE - [la nature et les références de la catastrophe seront précisées ici avant impression du formulaire]

Les besoins prioritaires " POUR QUE LA VIE REPRENNE " BESOINS ESSENTIELS DE LA VIE QUOTIDIENNE Ordre de Priorité PRIORITES exprimées par la personne sinistrée RETRANSCRITES BRUTES SANS INTERPRETATION 1 2 3 4 BESOIN D’UN ACCOMPAGNEMENT ADMINISTRATIF NECESSAIRE ? [ ici, des références locales seront mentionnées avant impression définitive du formulaire] BESOIN D’UN SUIVI MEDICAL ET /OU PSYCHOLOGIQUE NECESSAIRE ? [ ici, des références locales seront mentionnées avant impression définitive du formulaire] BESOIN D’UN RECONFORT MORAL ? [ ici, des références locales seront mentionnées avant impression définitive du formulaire] BESOIN D’UNE ASSISTANCE SPIRITUELLE ? [ ici, des références locales seront mentionnées avant impression définitive du formulaire] INTERVENTION D’AUTRES ORGANISMES ? En cours / achevée Organisme concerné Nature (et éventuellement le montant de l’aide) CARITAS URGENCES ALSACE [la nature et les références de la catastrophe seront précisées ici avant impression du formulaire]

 Le bilan général établi par caritas Rappel du nom de la personne visitée : Le bilan général établi par caritas avis argumentés et propositions du binôme ( rappel des noms : ) avis du responsable du poste avancé [ PA ] ( nom : ) Eventuelle demande d’informations Supplémentaires PAR LA COMMISSION D’ATTRIBUTION  à noter en page de garde avec création d’une fiche intercalaire nature de l’aide accordée montants N° des bons CARITAS URGENCES ALSACE - [la nature et les références de la catastrophe seront précisées ici avant impression du formulaire]