revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation Mise en œuvre de l'EPP : revue morbidité mortalité en anesthésie réanimation - expérience du CHU de Grenoble - Dr Claude Jacquot*, Dr Bruno Bally*** Département d’Anesthésie Réanimation 1, CHU de Grenoble ** Service Évaluation des Pratiques Professionnelles, HAS

Étapes de la démarche politique du Service depuis 1993 enquête pratiques RMM au CHU (1999) préparation à l'accréditation V1 (juin 2001) loi du 4 mars 2002 (droits des patients et qualité du système de santé) préparation à l'accréditation V2 (2006) évaluation des pratiques professionnelles (août 2004)

Principes évaluation des pratiques professionnelles dépister, hiérarchiser et analyser les évènements indésirables mettre en œuvre des actions correctives en assurer le suivi et le retour d’expérience amélioration continue de la qualité (ACQ) évaluation des pratiques professionnelles HAS, revue de mortalité morbidité, juillet 2005

Amélioration continue de la qualité cycle PDCA de Deming A (Act) Améliorer actions d'amélioration et de suivi P (Plan) Planifier organiser, préparer A P C D D (Do) Déployer mettre en œuvre et réaliser C (Check) Analyser vérifier et comprendre résultats obtenus

Planifier (1) : choix des secteurs Déchocage trois postes, 620 patients/an (PHRC national en cours) Bloc central des urgences 4 salles, 3400 anesthésies / an Équipe médicale / paramédicale commune, 24/24h, 80 intervenants d’anesthésie potentiels nombreux autres intervenants (chirurgie, radiologie, Samu 45 décès / an (8%)

PLANIFIER (1) : choix des secteurs 10 lits réa polyvalente orientation chirurgicale 340 patients/an DMS 9,83 /Taux d'Occupation 89% IgSII 32 / Oméga total 157 âge moyen 48 ans 91% urgences graves dont polytraumas 50 décès / an (15%)

Planifier (1) : choix des secteurs  multiplicité des intervenants niveau de formation différent, disciplines multiples  complexité et gravité des patients polytrauma / détresses variées et multiples  complexité de la chaine des événements Samu, déchocage, radiologie, bloc opératoire, réanimation … rapprochement des équipes dans une logique de filière de soins nécessité de protocoles, de procédures nécessité de mise à jour permanente des pratiques professionnelles

procédure écrite du fonctionnement Planifier (2) procédure écrite du fonctionnement périodicité mensuelle, calendrier prévisionnel durée RMM définie ordre du jour établi au minimum une semaine avant listing de tous les patients décédés sur la période noms des intervenants sujets particuliers (morbidité /mises au point…)

Planifier (3)  convocation adressée à 150 personnes MAR (anesthésie et 3 réanimations), DESAR (20) médecins Samu/Smur/Sau chirurgiens de garde, de spécialité radiologues, neuroradiologues médecins autres disciplines pédiatres, cardiologues… réunion interdisciplinaire ouverte au personnel paramédical démarche structurée, explicite

Déployer (1) un responsable médical par RMM rappel téléphonique la veille compte rendu écrit des séances anonymat et archivage

Déployer (2) présentation du dossier par MAR ou DESAR ayant pris en charge le patient après regroupement de l’ensemble des informations parole donnée à tous les intervenants discussion, modérée par le responsable de la séance et/ou le chef de service

Analyser (1) références scientifiques validées résumé clinique du cas démarche collective transversale références scientifiques validées résumé clinique du cas chronologie des événements analyse des facteurs conduisant au décès

Analyser (2) analyse structurée,"systémique" des processus identifier, analyser, hiérarchiser les causes des "problèmes" de soins immédiates le "qui" et le "quoi"   latentes, facteurs contributifs le "pourquoi" J.F Quaranta, Risques et qualité, 2004; 1: 39-44

Analyser (3) Causes latentes ou facteurs contributifs contexte institutionnel facteurs d’organisation et de gestion facteurs liés à environnement de travail facteurs d’équipe facteurs individuels / personnels facteurs liés aux tâches à effectuer facteurs liés aux patients Ch. Vincent, BMJ, 2000;320 :777- 781 (méthode "ALARM")

Analyser (4) aucun jugement a priori accent mis sur les facteurs d'organisation, d'environnement, plus qu’individuels recherche de causes "racine" décès évitable ou non ? facteurs spécifiques ou généraux ? prévention des récidives

Améliorer (1) un MAR responsable de l’action en collaboration avec un chirurgien traumatologue senior et un médecin du Samu … actions d’amélioration nouveaux protocoles ou révision suivi des propositions d’amélioration  avancée du problème  évaluation des protocoles (indicateurs) retour d’expérience maîtrise des risques

bilan 1994 - 1999 : sensibilisation à la démarche Améliorer (2) bilan 1994 - 1999 : sensibilisation à la démarche montée en charge progressive analyse uniquement de la traumato grave pas d’analyse systématique de tous décès pas de compte rendu pas de mailing exhaustif néanmoins : des mises au points (7) la réalisation de procédures (4)

mise en place d’une méthodologie Améliorer (3) bilan 2000 - 2005 : mise en place d’une méthodologie calendrier prévisionnel (8 à 9 réunions /an) analyse systématique de tous les décès analyse de quelques cas de morbidité anonymisation des dossiers rédaction systématique de compte rendu augmentation mises au point ( 40) montée en charge procédures (>25) initialisation évaluation procédures (5)

Améliorer (4) : l'organisation accueil en fonction du niveau de gravité 2004 (en cours d’évaluation) mise en place de la sécurité transfusionnelle désignation référent 2002 (évalué) organisation prise en charge radiologique 1999/2000/2001/2005 (en cours d’évaluation) hygiène au déchocage 2001 accueil et aide psychologique aux familles 2001

Améliorer (5) : la qualité des soins transfusion en situation d’urgence vitale en préhosp / hospitalier précoce 1999 (évaluée) traumas graves du bassin, du foie 2000/2001/2003 rFVIIa et saignement incontournable en traumato 2003/2004 (évaluée) ballon d’occlusion intraaortique 2003 (en cours d’évaluation)

Améliorer (5) : la qualité des soins Stent et lésion trauma aorte thoracique 2002 (procédure en cours d'évaluation) craniectomie décompressive et TC 2004 (en cours d’évaluation) hypothermies sévères 1994 (5 révisions) ACR récupéré en préhospitalier 2004 / 2005 brûlés / transfert 1997/2004 prise en charge des traumatismes médullaires 2001

Améliorer (6) : perspectives développer démarche amélioration continue qualité évaluation des procédures/retour d’expérience mise en place d’indicateurs simples de suivi mobiliser encore plus largement les acteurs impliquer pour la démarche EPP et l'accréditation V2 développer le recueil des données de morbidité accréditation future des médecins ?

Conclusions RMM = gestion et maîtrise des risques outil performant de progrès avec meilleure compréhension des causes d’accidents pédagogique d’amélioration de la formation d’harmonisation des pratiques de l’équipe de cohésion entre différents professionnels d’amélioration de la qualité des soins et … d’évaluation des pratiques professionnelles

Étapes de la démarche politique du Service depuis 1993 enquête pratiques RMM au CHU (1999) préparation à l'accréditation V1 (juin 2001) loi du 4 mars 2002 (droits des patients et qualité du système de santé) préparation à l'accréditation V2 (2006) évaluation des pratiques professionnelles (août 2004)

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