Cas cliniques & biologiques ED Bactériologie O. Oregioni, AHU 2005

Cas clinique n°1 Episode 1 Homme de 30 ans, vu aux urgences pour un doigt rouge et douloureux s’aggravant depuis une semaine Examen: signes d’inflammation locale avec rougeur péri-unguéale au niveau de l’index droit, douleur pulsatile, léger œdème, pas de collection, absence de fièvre

Cas clinique n°1 Episode 1 Caractériser cette infection

Cas clinique n°1 Episode 1 Caractériser cette infection: Infection cutanée aiguë de l’extrémité distale de l’index droit (panaris)

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel germe suspectez-vous ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel germe suspectez-vous ? S. aureus

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel examen bactériologique ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel examen bactériologique ? Aucun car absence de collection purulente

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel traitement ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel traitement ? Traitement local (antiseptique) et surveillance car l’infection est à un stade très précoce

Cas clinique n°1 Episode 2 Après une semaine, retour aux urgences pour absence d’amélioration (mauvaise compliance au traitement local) Examen: signes d’inflammation locale francs, collection péri-unguéale, traînée de lymphangite et adénopathie, température 38°c

Cas clinique n°1 Episode 1 Caractériser cette infection

Cas clinique n°1 Episode 1 Caractériser cette infection: Infection cutanée aiguë de l’extrémité distale de l’index droit (panaris) avec signes d’extension locaux et généraux

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel germe suspectez-vous ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel germe suspectez-vous ? S. aureus

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel examen bactériologique ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel examen bactériologique ? Incision du panaris, recueil de pus à l’écouvillon gélosé, renseignements cliniques à préciser sur le bon d’examen

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel traitement ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel antibiotique ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Quel antibiotique ? Pénicilline du groupe M Oxacilline Bristopen*

Cas clinique n°1 Episode 1 Vous êtes au laboratoire, l’examen direct est pratiqué sur l’échantillon de pus (photo), décrivez ?

Cas clinique n°1 Episode 1

Cas clinique n°1 Episode 1 Coloration de gram Cocci à gram positif En amas (polynucléaires ?)

Cas clinique n°1 Episode 1 Le lendemain, vous observez après culture à 37°c en milieu ordinaire des colonies jaunes, comment s’assurer qu’il ne s’agît pas de streptocoques ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Le lendemain, vous observez après culture à 37°c en milieu ordinaire des colonies jaunes, comment s’assurer qu’il ne s’agît pas de streptocoques ? Catalase (positive si staphylocoque)

Cas clinique n°1 Episode 1 Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractériser le germe suivant sa sensibilité aux béta-lactamines ?

Méthi S, Péni R = absence de zone fantôme. PENI OXA1 OXA FOX FT NOV OFX R S S S S S S S S S S S S S S S S S K TM GM C TE E L PT RA VA TEC FOS FA SXT Méthi S, Péni R = absence de zone fantôme.  INTERPRETATION IDENTIFICATION

Cas clinique n°1 Episode 1 Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractériser le germe suivant sa sensibilité aux béta-lactamines ? S. aureus sensible à la pénicilline G S. aureus sensible à l’oxacilline

Cas clinique n°1 Episode 1 Comment adaptez-vous le traitement antibiotique au vu de ce résultat ?

Cas clinique n°1 Episode 1 Comment adaptez-vous le traitement antibiotique au vu de ce résultat ? Pas de changement

Cas clinique n°1 Choix du traitement antibiotique: Avant antibiogramme: traitement probabiliste dirigé contre le germe rencontré le plus fréquemment et le phénotype de résistance le plus fréquent Après examen bactériologique et antibiogramme: adaptation éventuelle du traitement antibiotique au germe et à son phénotype de résistance

Cas clinique n°2 Episode 1 Femme de 25 ans, consultant aux urgences pour brùlures mictionnelles et pollakiurie depuis 3 jours Examen: absence de fièvre, ébranlement lombaire non douloureux

Cas clinique n°2 Episode 1 Quel examen bactériologique ? Quel résultat ? Quel traitement ?

Cas clinique n°2 Episode 1 Quel examen bactériologique ? Aucun Quel résultat ? Infection probable à Escherichia coli Quel traitement ? Traitement minute per os (en dose unique) par fluoroquinolones (exemple)

Cas clinique n°2 Episode 2 Quelques mois plus tard, la même patiente revient aux urgences pour douleurs lombaires fébriles après un 5ème épisode de cystite (traitement par Clamoxyl* , Bactrim*, Ciflox* en auto-médication) Examen: tableau de pyélonéphrite aiguë

Cas clinique n°2 Episode 2 Quel examen bactériologique ? Quel résultat ? Quel traitement ?

Cas clinique n°2 Episode 2 Quel examen bactériologique ? ECBU (2ème jet, conditions strictes), hémocultures Quel résultat ? Infection probable à Escherichia coli Quel traitement ? Traitement antibiotique par voie générale probabiliste puis adapté à l’antibiogramme

Cas clinique n°2 Episode 2 Résultat bactériologique: Examen direct: nombreux polynucléaires, bacilles gram négatifs Culture: Escherichia coli 106 ufc/ml Enterococcus faecalis 103 ufc/ml Quel est votre diagnostic ?

Cas clinique n°2 Episode 2 Quel est votre diagnostic ? Pyélonéphrite aiguë à E. coli

Cas clinique n°2 Episode 2 Vous débutez un traitement par amoxicilline + acide clavulanique. Après 48h de traitement, la malade est toujours fébrile. A quoi peut-être dû cet échec thérapeutique ?

Cas clinique n°2 Episode 2 Le germe est à l’abri de l’antibiotique (abcés rénal) Le germe est résistant à l’association amoxicilline + acide clavulanique (pénicillinase de haut niveau, TEM résistant aux inhibiteurs, céphalosporinase déréprimée, bétalactamase à spectre élargi)

Cas clinique n°2 Episode 2 L’antibiogramme met en évidence un phénotype de pénicillinase à haut niveau, quelle béta-lactamine pouvez-vous choisir ?

Cas clinique n°2 Episode 2 Choix du traitement antibiotique: Traitement iv par céphalosporines de troisième génération (ex. céfotaxime Claforan*) devant: - isolement de E. coli (en quantité significative) - phénotype sensible - pyélonéphrite aiguë non compliquée

Cas clinique n°2 Episode 2 un échec au traitement probabiliste peut être dû à: un germe inhabituel Un germe habituel mais de résistance inhabituelle aux antibiotiques de première intention D’où nécessité de réaliser un examen bactériologique avec antibiogramme pour adapter le traitement

Cas clinique n°3 Episode 1 Patient de 60 ans en unité de soins intensifs de cardiologie après chirurgie cardiaque (pose de prothèses valvulaires) Présente des douleurs au niveau du point d’entrée d’un cathéter veineux au pli du coude droit Examen: rougeur, exsudat purulent au niveau du point d’entrée, fièvre à 39°c, frissons, tension 120/90.

Cas clinique n°3 Quel examen bactériologique ? Quel résultat ? Quel traitement ?

Cas clinique n°3 Quel examen bactériologique ? Recueil de pus à l’écouvillon gélosé, hémocultures, renseignements cliniques à préciser sur le bon d’examen Quel résultat ? Cocci gram plus en amas (S. aureus) ou en chaînette (Streptocoque) Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale + ablation du cathéter veineux si possible

Cas clinique n°3 Résultat bactériologique (prélèvement local et hémocultures): Examen direct: nombreux polynucléaires, cocci gram positifs en amas Culture: Staphylococcus aureus Antibiogramme: voir plus loin

Cas clinique n°3 Quel antibiotique choisissez-vous ?

Cas clinique n°3 Quel antibiotique choisissez-vous ? Pénicilline du groupe M ou Glycopeptide

Cas clinique n°3 Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractériser le germe suivant sa sensibilité aux béta-lactamines ?

S K TM GM C TE E L PT RA VA TEC FOS FA SXT OFX S S S S R R R PENI OXA1 FOX FT NOV S S S S R R R

Cas clinique n°3 Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractériser le germe suivant sa sensibilité aux béta-lactamines ? S. aureus résistant à la pénicilline G S. aureus résistant à l’oxacilline

Cas clinique n°3 Comment adaptez-vous le traitement antibiotique au vu de ce résultat ?

Cas clinique n°3 Comment adaptez-vous le traitement antibiotique au vu de ce résultat ? Arrêt de la péni M, changement pour un glycopeptide Pas de changement si glycopeptides en première intention

Cas clinique n°3 Epidémiologie des infections à S. aureus: En ville: le plus souvent oxacillino-sensible (traitement probabiliste par pénicilline M) A l’hôpital: souvent oxacillino-résistant (traitement probabiliste par pénicilline M à adapter à l’antibiogramme indispensable): aucune béta-lactamine n’est utilisable En cas d’oxacillino-résistance, les résistances associées sont souvent multiples

Cas clinique n°3 Episode 2 Persistance de la fièvre malgré le traitement par glycopeptides (Vancomycine) et l’ablation du cathéter veineux périphérique incriminé Augmentation du syndrome inflammatoire

Cas clinique n°3 Quels peuvent être les raisons de cet échec thérapeutique ?

Cas clinique n°3 Quels peuvent être les raisons de cet échec thérapeutique ? Le germe est moins accessible à l’antibiotique (ex. endocardite) Le germe est résistant à l’antibiotique utilisé

Cas clinique n°3 Quels examens complémentaires bactériologiques peut-on demander pour vérifier ces hypothèses ?

Cas clinique n°3 Quels examens complémentaires bactériologiques peut-on demander pour vérifier ces hypothèses ? Hémocultures Détermination de la concentration minimale inhibitrice du germe aux glycopeptides Pouvoir bactéricide du sérum vis-à-vis de la vancomycine dosage pharmacologique (vancomycinémie)

Cas clinique n°3 Il s’avère que le sujet présente une concentration sérique de la vancomycine inférieure à la CMI. Comment assurer la guérison ? Hémocultures Détermination de la concentration minimale inhibitrice du germe aux glycopeptides Pouvoir bactéricide du sérum vis-à-vis de la vancomycine dosage pharmacologique (vancomycinémie)

Cas clinique n°3 Il s’avère que le sujet présente une concentration sérique résiduelle (minimum) de la vancomycine de 2 mg/l et que la CMI est de 4 mg/l. Comment assurer la guérison ?

Cas clinique n°3 Choix du traitement antibiotique: Traitement iv par glycopeptide (vancomycine): - posologie et administration adaptées pour que la concentration sérique dépasse la CMI (4 mg/l) Association en iv avec: Gentamicine et Rifampicine ou fosfomycine ou acide fusidique

Autres cas à développer: Pneumopathie à pneumocoque chez un sujet à risque de PSDP Otite à haemophilus Méningite à listeria Alerte BMR sur escarre Bronchite adulte jeune, ECBC classe 1 avec S. aureus méti-S + H. influenzae