7ANS 7 ans, 7 ans c’est l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre un homme cadre et un ouvrier. 49 ans E(vie versus 42 ans) 2009-2013

Inégalités Sociales de Santé Différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux Concernent toute la population selon un gradient social C‘est ce qu’on appelle les iss qui sont définies comme les différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux. Elles concernent toute la population selon un gradient social. Les médecins généralistes, en tant que porte d’entrée du parcours de soins sont donc des acteurs incontournables pour la réduction des ISS. Pourtant l’appréciation par les médecins des difficultés sociales des patients demeure complexe et souvent subjective. Le médecin généraliste comme gatekeeper = acteur incontournable de la lutte contre les ISS

OBJECTIF DE L’ÉTUDE Décrire les difficultés rencontrées par les praticiens dans la prise en charge des patients en difficulté sociale et les stratégies d’adaptation mises en place dans l’intimité du cabinet. Cette recherche a donc pour objectif de décrire les difficultés rencontrées par les praticiens dans la prise en charge des patients en difficultés sociales et les stratégies d’adaptation mises en place au cabinet.

MÉTHODE CHOIX DE LA MÉTHODE ÉCHANTILLONAGE & SUJET Méthode qualitative 15 entretiens individuels semi- structurés et 2 Focus group Guide d’entretien élaboré au cours des réunions de travail sur les ISS Médecins généralistes franciliens Recrutement par effet boule de neige Jusqu’à saturation des données Critère d’exclusion = refus de participation Pour cela, nous avons utilisé une méthode qualitative sur la base d’entretiens individuels semi-structurés. Un guide d’entretien a été élaboré au cours des réunions de travail sur les ISS de Paris 6 puis testé au cours de 3 entretiens pilotes avant de valider une version définitive. Nous avons donc interrogé des médecins généralistes franciliens recrutés par effet boule de neige en 2 phases : nous avons d’abord sélectionné des médecins naïfs sur le sujet puis ciblé dans un deuxième temps des médecins sensibilisés à la question des ISS. Les entretiens ont été menés jusqu’à saturation des données. Le seul critère d’exclusion était que les médecins refusent de participer.

MÉTHODE RECUEIL DES DONNÉES ANALYSE DES DONNÉES Entretiens au cabinet des médecins ou en groupe Fiches de renseignements personnels et professionnels Respect des règles d’anonymat Enregistrement et retranscription mot à mot Codage pour identification des 1ères Unités Minimales de Signification Classement en catégories puis en thèmes Démarche inductive Triangulation pour la moitié des entretiens Les entretiens se sont déroulés soit par téléphone soit au cabinet. Nous avons au préalable demandé aux médecins de remplir une fiche de renseignements personnels et professionnels et nous leur avons rappelé le respect des règles d’anonymat. Chaque entretien a été enregistré et retranscrit mot à mot puis codé pour identifier les premières unités minimales de signification. Elles ont été classées en catégories puis en thème. Chaque thème a ensuite été repéré selon une démarche inductive. L’analyse des données a été faite individuellement puis croisée pour la moitié des entretiens par 3 MG pour permettre une triangulation des données.

RÉSULTATS 28 médecins interrogés 15 médecins généralistes ont été interrogés, 8 femmes et 7 hommes  : 12 sont en secteur 1 et 3 en secteur 2. 13 ont une activité libérale, 1 est salarié et un a une activité mixte. 9 travaillent dans un cabinet de groupe, 4 dans une msp, 1 dans un cms et le dernier travaille seul.

LES PROFILS DES MÉDECINS DES PROFILS VARIÉS DE MÉDECINS LES MÉDECINS NON SENSIBILISÉS LES MÉDECINS SENSIBILISÉS « Je ne pose de questions (…) Ca va pas changer ma façon de faire ! » « Je sais que c’est important même si je pose pas beaucoup de questions. » L’étude a permis de distinguer 3 profils de médecins généralistes en fonction de leur perception du rôle des déterminants sociaux sur la santé, depuis les non sensibilisés , ceux qui ne se sentent pas ou peu concernés qui ont une approche de la médecine générale centrée sur la maladie jusqu’aux médecins proactifs qui ont intégré le modèle bio-psycho-social à leur pratique. LES MÉDECINS PROACTIFS « Si on ne connaît pas les circonstances dans lesquelles les gens vivent, on ne peut pas les soigner correctement »

LES PATIENTS VUS PAR LEUR MÉDECIN LES PATIENTS SANS DIFFICULTÉ SOCIALE LES PATIENTS À RISQUE LES PATIENTS EN GRANDE PRÉCARITÉ LES PATIENTS VUS PAR LEUR MÉDECIN Malgré cette diversité de profils, ils s’accordent pour décrire 3 types de patients face au risque social : les patients sans difficulté, les patients à risque et les patients en grande précarité. Pour en arriver à cette conclusion, ils citent plusieurs déterminants sociaux comme la CSP, le statut par rapport à l’emploi ou encore le niveau de couverture sociale. DÉTÉRMINANTS SOCIAUX Emploi, profession, CSP Niveau d’étude, litératie Situation familiale Conditions de vie Statut par rapport à l’immigration Assurance maladie Couverture maladie complémentaire Habitat et environnement Contexte socio-économique et professionnel Relations humaines Parcours de santé

LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES PAR LES MÉDECINS Repérage et dépistage Financier Parcours de soins DANS LA PRISE EN CHARGE BIOMÉDICALE Santé vs besoins de base Manque de formation DANS LA PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE Les médecins que nous avons interrogés ont soulevé de nombreuses difficultés dans la prise en charge des patients socialement vulnérables. Dans la prise en charge biomédicale d’abord : il leur est difficile de repérer et dépister les situations à risque, notamment par peur de poser certaines questions aux patients et par peur d’intrusion dans leur vie privée. La deuxième difficulté est d’ordre financier : les médecins sont bien conscients des difficultés financières en cas de reste à charge trop important notamment pour les patients sans couverture complémentaire. La prescription d’examens, le traitement, le suivi peuvent donc être rendu plus difficile pour eux. Ce qui nous amène à notre 3ème difficulté qui est celle de l’organisation du parcours de soins. Nous venons de le voir, la prise en charge spécialisée peut être freinée du fait du reste à charge ou des dépassements d’honoraire. Les médecins en secteur 1 sont donc très souvent débordés et les patients se heurtent à des délais de RDV parfois très longs voir à des refus lorsqu’ils disposent de la CMUc ou de l’AME. Dans la prise en charge psycho-sociale ensuite, les médecins nous ont faire de leur difficulté à soigner des patients pour qui la santé n’est pas une priorité, des patients qui ont du mal pour se loger pour se nourrir. ils nous disent aussi manquer de formation aux questions sociales et avoir du mal à aiguiller les patients vers les bonnes structures. La dernière difficulté est administrative : tous s’accordent sur la complexité des démarches administratives tant pour le médecin que pour le patient, de la nécessité d’avoir du temps et de la nécessité pour les patients de maitriser la langue française pour venir à bout des démarches. Pour eux donc, tout cela peut être responsable d’un retard de soins ou pire d’un renoncement aux soins. Complexité Temps Maitrise de la langue POUR LES DÉMARCHES ADMINISTRATIVES

LES STRATÉGIES D’ADAPTATION Améliorer le repérage et le dépistage (systèmes d’alertes et de mise à jour, prévention, logiciels) DANS LA PRISE EN CHARGE INDIVIDUELLE Communication (tél, adaptation langage, traduction, images, écoute, ETP) Pallier obstacles financiers et sociaux (ALD, facilités de paiement, certificats, vérification des droits et déblocage des situations à risque) Accès aux soins (rdv réguliers, consultations sans rdv, affiches en salle d’attente, durée de consultation) ADAPTATION ORGANISATIONNELLE Collaboration inter-professionnelle (staffs, protocoles, pratique en groupe et pluri-professionnelle, accueil d’étudiants) Pour faire face à ces difficultés, les médecins s’adaptent à au moins 3 niveaux Ils modifient premièrement leur prise en charge biomédicale. Palier l’obstacle financiertiers payant, consultation gratuite, délai de paiement, etcFluidifier le parcours de soincarnet d’adresses, réseau, etc Pour repérer et dépister les situations sociales à risque, ils créent des systèmes d’alerte dans leurs logiciels, ils proposent des RDV plus réguliers ou ouvrent des plages de consultations sans RDV pour permettre à un plus grand nombre de patients de consulter. Pour pallier l’obstacle financier, ils s’adaptent à travers des aménagements financiers en appliquant par exemple le tiers-payant, en consultant gratuitement, en accordant des délais de paiement ou encore en ne faisant pas payer les dépassements d’honoraires lorsqu’ils exerçaient en secteur 2. Ils adoptent de plus une attitude de prescription plus réfléchie tant au niveau de la prescription d’examens complémentaires en hiérarchisant les examens en fonction de leur degré d’urgence ou en hiérarchisant les objectifs à atteindre que dans la prescription de médicaments. Ils prescrivent en effet des médicaments remboursés ou dans la partie haute de l’ordonnance bizone pour les patients en ALD. Ils adaptent également leur pratique pour fluidifier le parcours de soins des patients en s’adaptant à la sociologie du quartier ; Ils mettent en évidence l’importance d’avoir un réseau, un carnet d’adresses de qualité ou encore le travail pluriprofessionnel. Dans l’accompagnement psycho-social, ils vérifient les droits des patients, tentent de débloquer des situations à risque comme des relogements, collaborent avec les centres d’action sociale ou avec les psychiatres et les associations pour les personnes dépendantes. Enfin, ils s’adaptent dans la communication, dans leur relation avec leurs patients en favorisant l’écoute et la compréhension. Pour cela, ils allongent la durée des consultations, insistent sur l’éducation thérapeutique, utilisent des termes simples, s’aident d’interprètes ou d’images et de pictogrammes. Démarche qualité Connaitre sa patientèle (état de santé, situation sociale, besoins de santé) ADAPTATION COMMUNAUTAIRE Ressources locales (associations, secteur social, alimentaire) Travail avec santé publique de la ville, élus (« nano », « micro » et « méso » travail en synergie)

LES ASPECTS POSITIFS ET NÉGATIFS LES STRATÉGIES D’ADAPTATION AXE DE RECHERCHE N°2 Le ressenti et la pratique des médecins face aux difficultés sociales des patients LES ASPECTS POSITIFS ET NÉGATIFS DE CES STRATÉGIES - + Sentiment d’être démuni et isolé Approche au cas par cas Chronophage ++ Pas applicable en contexte d’urgence Manque de reconnaissance et de rémunération Sentiment de valorisation personnelle Utilité Travail bien fait Bien que ces stratégies d’adaptation leur confèrent un sentiment d’utilité, de travail accompli, elles sont parfois aussi ressenties comme une contrainte. Plusieurs médecins interrogés estiment faire face à des situations à chaque fois différentes qui exigent une approche au cas par cas, très artisanale et surtout chronophage. En réponse à cela, les médecins s’interrogent sur les idées nouvelles à apporter pour faciliter la prise en charge des patients en difficultés sociales. Plusieurs pistes sont évoquées : certains par exemple remettent en question l’organisation actuelle du système de soins ou leur rémunération qui ne tient pas compte du temps passé. Un médecin par exemple nous a aussi fait part de son idée assez novatrice et peut être un peu polémique qui serait d’adapter la part prise en charge par la sécu en fonction des revenus.   Ce sont ces propositions qui ont été la base de nos réflexions pour la discussion. PROPOSITIONS DES MÉDECINS Adaptation du système de soin Rémunération tenant compte du temps passé et de la complexité Adapter la part remboursée par la SS en fonction des revenus

DISCUSSION

FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE LES FORCES Pas d’étude sur le sujet Méthode qualitative par raisonnement inductif  permet de décrire au mieux les pratiques des MG Questions ouvertes  Nouvelles problématiques Triangulation  augmentation de la validité interne LES LIMITES Pas de définition des difficultés sociales Etude menée en milieu urbain Manque de diversité de contexte de salariat Intérêt du pluri- professionnel Commençons par les forces et les limites de l’étude. Les forces c’est qu’il n’existe aucune recherche portant sur ces stratégies d’adaptation. Le fait que nous ayons utilisé une méthode qualitative nous a permis de décrire au mieux les pratiques des médecins généralistes. Par ailleurs, nous avons posé des questions ouvertes qui ont permis de mettre en évidence de nouvelles problématiques. l’analyse des données par 3 chercheurs a permis une triangulation des données et a donc augmenté la validité interne de l’étude. Mais notre recherche présente également des limites ! Nous avons interrogé des médecins exerçant en zone urbaine. Il aurait pu être intéressant d’élargir le panel à des médecins en zone rurale pour mettre en perspectives les problématiques liées aux contraintes du lieu d’exercice et de l’offre de soins disponible dans les alentours. Il serait également intéressant de poursuivre notre étude dans différents contextes de salariat. Une autre limite inhérente à la pratique des médecins est celle du temps ; ils n’avaient parfois que peu de temps à m’accorder d’où la des durées d’entretien parfois un peu courtes. Nous aurions aussi pu utiliser la méthode des focus group ou des recueils écrits pour permettre une triangulation des données plus importante.

COMPARAISON AVEC LES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Schaink AK, Kuluski K, Lyons RF, Fortin M, Jadad AR, Upshur R et al. A scoping review and thematic classification of patient complexity: offering a unifying framework. C. Ernst Toulouse et C. Nollet, Recueil de la situation sociale des patients et prise en charge des ISS, 2015 J. Lebas, P. Chauvin, Précarité et santé, 1998 Les représentations des MG sur les ISS Le recueil de la position sociale Les difficultés dans la PEC des patients précaires   Pour permettre d’augmenter la validité externe de notre étude, nous avons pu comparer notre recherche avec certaines données de la littérature, et ce autour de 3 grands thèmes : Sur la représentation des médecins généralistes sur les ISS, 2 études rejoignent l’idée que les médecins qui ont intégré le modèle bio-psycho-social à leur pratique sont ceux qui repèrent davantage les déterminants sociaux et donc le risque de vulnérabilité sociale de leurs patients. Sur le recueil de la position sociale, et suite à la publication des recommandations du collège de la médecine générale « pourquoi et comment enregistrer la situation sociale du patient adulte en médecine générale », 2 thèses ont étudié l’acceptabilité de ce recueil par les médecins et par les patients. Il en ressort les mêmes profils de médecins. Les freins au recueil souvent cités sont encore une fois le manque de temps ou le manque d’habitude. Du point de vue des patients, la plupart considère que ces info ne peuvent être recueillis que par le médecin généraliste et ce de façon progressive. Pour les autres seuls les travailleurs sociaux en ont le rôle. Enfin, des études ont évoqué les difficultés dans la prise en charge en charge des patients précaires : les mêmes thèmes sont retrouvés comme l’isolement des médecins, le manque de formation ou encore le manque de temps. Mais comme le rappelle tellier muls, les médecins estiment que la précarité épuise mais gratifie et valorise. C. Lemaire, Représentations des médecins généralistes sur les inégalités sociales de santé, 2012 L. Sekula Cabrol, Acceptabilité par les patients du recueil de leur position sociale par le MG, 2015 M. Telliers Muls, Etude qualitative des difficultés de la prise en charge des patients en situation de précarité en médecine générale, 2010

Organisation Mondiale de la Santé PERSPECTIVES ÉGALITÉ Vs ÉQUITÉ Objectif à atteindre « L’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. » Organisation Mondiale de la Santé Quelles sont donc les perspectives de cette étude ? Un peu plus tôt, nous avons vu que certains médecins craignaient que leur prise en charge diffère d’un patient à un autre et qu’ils souhaitaient une égalité en matière de santé. Or l’objectif à atteindre selon l’Oms est l’équité qui est définie comme …  

PERSPECTIVES 2 niveaux d’analyse Au niveau des politiques publiques Au niveau de l’intimité du cabinet Pour atteindre cet objectif, il nous faut agir à 2 niveaux : Au niveau des politiques publiques en repensant l’organisation du système de soins mais aussi Au niveau de l’intimité du cabinet en repensant les pratiques professionnelles. Adapter l’organisation du système de soins Repenser les pratiques professionnelles

PERSPECTIVES AU NIVEAU DES POLITIQUES PUBLIQUES Nécessité d’étudier ce qu’il se passe dans l’intimité du cabinet AU NIVEAU DES POLITIQUES PUBLIQUES OBSTACLES FINANCIERS A L’ACCES AUX SOIN Dépassements d’honoraires? Est-ce suffisant? REVOIR LE MODE DE RÉMUNÉRATION Solutions déjà apportées: ROSP Rémunération forfaitaire (médecin traitant, ALD) Pertinence du paiement à l’acte?

FAVORISER LE TRAVAIL PLURI-PROFESSIONNEL PERSPECTIVES AU NIVEAU DE L’INTIMITÉ DU CABINET FAVORISER LE TRAVAIL PLURI-PROFESSIONNEL Pour lever l’isolement ressenti REPENSER LA FORMATION INITIALE ET CONTINUE Organisation de réunions pluri- professionnelles Staffs Aide à la constitution d’un carnet d’adresse Rapprochement ville-hôpital Développer et promouvoir des items sur le sujet à l’ECN Favoriser les échanges entre MG installés et les étudiants Multiplication des stages d’externat en MG Renforcement des parcours de formation interdisciplinaires ADAPTER LES OUTILS Faciliter le recueil des déterminants sociaux sur les logiciels S’aider d’outils numériques mis à disposition des patients

NOTRE PROFESSION ÉVOLUE CONCLUSION NOTRE PROFESSION ÉVOLUE « Le chômage et l’incertitude, le mal-être et la souffrance psychologique entrainent des affections graves. On appelle ces situations nouvelles de sociopathies. » B. Kouchner, préface de Précarité et Santé (1998) Plaide pour une attitude volontariste, un engagement du MG face à ces patients Les médecins généralistes, de façon plus ou moins consciente, créent des stratégies d’adaptation pour une meilleure équité en matière de santé. Ils viennent ainsi compléter les politiques de lutte contre les ISS. Mais dans ce contexte de crise, il nous faut être de plus en plus vigilant. Et notre profession évolue : Dejà en 1998, bernard kouchner disait