COTISATION « INDIVIDUELLE « ou COTISATION « COUPLE » (1) Fondée le 6 Avril 1986 ATTENTION : NE PAS ENVOYER AUX COURRIERS A L’ADRESSE INDIQUEE CI-DESSUS Merci de votre attention Nom :…………………………………………… …………………………Prénom :……………………………………… Date de Naissance : …………………………………………………. Lieu : …………………………………………….. Prénom (femme) : ……………………………………………………………………………………............................. Date de Naissance : …………………………………………………. Lieu : ………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : …………… VILLE :……………………………………………………………………… EMAIL :…………………………………………………………………………………………………… ENFANTS :nombre …. PETITS-ENFANTS :….. ARRIERE-PETITS-ENFANTS : ….. COTISATION « INDIVIDUELLE « ou COTISATION « COUPLE » (1) (1) Rayer la mention inutile FAIRE UNE PHOTOCOPIE (noir-blanc) ET REGLER PAR CHEQUE A L’ORDRE DE : ACLSVG LE TOUT ENSEMBLE ENVOYER A : Monsieur André BOUCHUT Chez Madame Marthe Brun 34 Rue du Professeur Roux - 42800 RIVE DE GIER