Cancer de l'endomètre de risque intermédiaire Première Rencontre de la STOR 02/05/2015 Cancer de l'endomètre de risque intermédiaire Radiothérapie Externe : Pour Ou Contre ? Wael SalemZrafi Pr Ag Samia KANOUN BELAJOUZA Poureddine Bouaouina

Introduction

1er cancer gynécologique dans le monde Tunisie: 2ème cancer gynécologique après celui du col Plus que 90% des cas surviennent à un âge supérieur à 50 ans Médiane d'âge : 63 ans

Norvège 16.9 Canada 16.3 Pologne 16.9 Italie 14 USA 19.5 Tunisie 3.3

Registre Des Cancers NORD-TUNISIE 2004-2006

Les facteurs de risque Obésité (BMI > 30  RR X 3-4) Hyper œstrogènie endogène et exogène (SOPK, TAM, anovulation, nulliparité) HTA Diabète Syndrome de lynch ( risque de 30-60% pendant la vie) Contraception orale ? 2013 Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Annals of oncology, 24(suppl 6)

2 types de cancer de l’endomètre Type I (90%) Non ménopausée: possible 60 ans ou + Obèse Diabétique 85% stade I RE/RP positive Type II (10%) Ménopausée 70 ans ou + Non obèse Non diabétique 10-15% stade I Dissemination péritonéale RE/RP négative Profil biologique moléculaire différent (p53, ..)

caractères Type I Type II E2 dépendant + - obésité grade 1-2 3 myomètre < 50% > 50% ganglions FIGO bas élevé pronostic bon mauvais

La notion du risque

S5ans en fonction du grade anatompathologique

S5ans en fonction du degrès d’infiltration du myomètre

En fonction des facteurs pronostiques Stade localisé Bas risque IA G1-2 IBG1 Risque intermédiaire IAG3 IB,G2-3 IC G1-2 IIA Haut risque ICG3 IIB Stade avancé III IVA Facteurs pronostiques : Stade FIGO Grade Emboles Type histologique âge

selon les facteurs pronostiques établis STADES I : ESMO : 3 sous groupes selon les facteurs pronostiques établis Stade I A B C G1 FR RI G2 G3 RE FR : Faible Risque : adénoK endométrioïdes stade IA/IB, G1-G2; RI : Risque Intermédiaire : adénoK endométrioïdes stade IC G1-G2 ou stade IA/IB G3 RE : Risque Elevé : adénoK endométrioïdes ICG3, carcinome à cellules claires, papillaires séreux ou indifférencié de stade IA/IB/IC ou présence d’emboles.

Risque Faible 2 – 4 % De Rechutes Risque Intermédiaire Haut Risque 21 – 23 % De Rechutes

Place du curage

Risque Ganglionnaire Au Diagnostic Données du GOG 33 (1200 ptes, 1977 – 1983) Analyse prospective des l’incidence des pN N+ PELVIEN Grade 1 Grade 2 Grade 3 IA 5 10 IB 15 IC 35 N+ LA Grade 1 Grade 2 Grade 3 IA 5 10 IB 15 IC 35

Essai Italien 2008 1996 - 2006 514 patientes Tous groupes histo-pronostiques 75 % stades I Curage Pelvien jusqu’aux iliaques primitifs Médiane: 30 GG Recul 49 mois Panici 2008

MAIS Panici 2008 Meilleure stadification augmentation significative du nb des patientes N+ 13.3% vs 3.2% p < 0.OO1 Meilleure stadification

ASTEC 2009 1408 patientes 79 % stades IA-B (FIGO 2009) Tous facteurs histo-pronostiques Randomisation Curage pelvien Vs Pas de curage +- Curage LA décision du chirurgien Groupe pas de curage ont des « sampling » Médiane: 12 GG recul 37 mois ASTEC 2009 A Study in the Treatment of Endometrial Cancer

ASTEC 2009

SEPAL 2010 Rétrospective 1986 - 2004 671 P 2 centres Curage Pelvien VS Curage Pelvien + LA SEPAL 2010 Survival effect of para-aortic lymphadenectomy

Pour le groupe risque intermédiaire haut p=0·0009 OS DFS p<0·0001 Pour le groupe risque intermédiaire haut p=0·0009 Non significative pour le bas risque

Le curage pelvien systématique permet une meilleure stadification des cancer de l’endomètre Valeur pronostique démontrée Valeur thérapeutique non encore démontrée

Place de la RTE

RTE pelvienne post-op ou curie de la voûte vaginale ? IA G3 Stades I Risque Intermédiaire 2 sous-groupes IB G3, IC G1-2 Sujet de controverse !!! RTE pelvienne post-op ou curie de la voûte vaginale ? Multiples études rétrospectives 3 grands essais randomisés Très faible effectif Données limitées Curie exclusive de la voûte vaginale : Excellent CL. ESMO: RTE recommandée.

Place de la RTE post-op : études rétrospectives Indications de la RT post-op pour les stades avec infiltration profonde du myomètre, les stades II, grade III.

Les essais randomisés

Place de la RTE post-op : études prospectives Schémas des études GOG 99 PORTEC 1 ASTEC/EN.5 STADES IB-IC IB G2-3, IC G1-2 IA IB G 3, IC all G, IIA, papillaire sereux, celllules claires Nbre de patientes 392 715 905 Chirurgie Hystérectomie plus lymphadénectomie Hystérectomie sans lymphadénectomie Curage non obligatoire RTE 50,4 Gy vs rien 46 Gy vs rien 40-46 Gy Vs rien Suivi médian (mois) 52 69 58

Taux de récidive à 5ans Vaginales isolées ou pelviennes Résultats GOG 99 Taux de récidive à 2 ans PORTEC 1 Taux de récidive à 5 ans ASTEC Taux de récidive à 5ans Vaginales isolées ou pelviennes CHIR CHIR+RTE (curie vag 51%) 10% 1.5% 14% 4% 6.1% 3.2% p < 0,001 p < 0,02

Type de récidive GOG 99 PORTEC 1 ASTEC CHIR CHIR+RTE Vagin 9% 1% 10% 2% 3% Pelvis 5% 0% Métas 7% 6% 4% 8%

Taux de survie GOG Taux de survie à 4 ans PORTEC 1 ASTEC Taux de survie à 5ans CHIR CHIR+RTE 86% 92% 85% 81% 84% P non significatif !!!

En résumé PORTEC 1 GOG 99 MRC/ASTEC Taux de RLR < 4% bras RT, et entre 6 et 14 bras CHIR seule. GAIN NET EN TERME DE CLR ! MAIS : Aucun bénéfice en terme de survie globale ! Et surtout, toxicité significativement plus importante !

QUELLES PATIENTES DOIVENT BENEFICIER D’UNE RTE POST-OPERATOIRE ??? Celles à haut risque de RLR Soit un risque > 15 %

PORTEC 1 : > 60 ans, stade IC G1-2 ou IB G3 GOG 99 : > 50 ans avec 2 FDR > 70 ans avec au moins 1 FDR  l’âge avec 3 facteurs de pronostic défavorable.

Le risque de récidive étant majoritairement vaginal chez ce groupe de patientes, peut-on sursoir à la RTE postopératoire et se contenter d’une curiethérapie exclusive du fond vaginal, surtout que la toxicité est nettement moindre ????

% récidives pelviennes Compli-cations sévères à 5 ans Résultats de curiethérapie exclusive de haut débit de dose pour les patientes atteintes de cancer de pronostic intermédiaire Auteurs N Stade Dose totale (Gy) Suivi médian (mois) % récidives vaginales % récidives pelviennes Compli-cations sévères à 5 ans Chadha et al 38 IBG3,IC 21 30 Solhjem et al 55 IA/IB G3, IC G1-2 23 Horowitz et al 72 IBG3, ICG1-2 65 1,4 2,8 Chong et al 22

Essai PORTEC 2 : RESULTATS n = 427

En mars 2010 : Recul de 45 mois (Lancet 2010): En 2009: Publication des résultats de qualité de vie dans le JCO: la curie offre une meilleure qualité de vie (surtout digestive++). En mars 2010 : Recul de 45 mois (Lancet 2010): Aucune différence en SG ou SSR; Taux de récidive pelvienne plus élevé dans le bras curie ( 5,1% contre 2,1% ) mais non significatif; Taux de rechute vaginale à 5 ans statistiquement non significatif (1,8 % vs 1,6%). Toxicité digestive grade I/II: 53,8/12,6 % (p< 0,005) Nout RA et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010;375:816–23.

Conclusion

Merci Pour Votre Attention