Utilisation des béta-bloquants en 2017 Claudio Sartori Médecine interne CHUV-Lausanne 1934

Sur le marché depuis 1964 (propranolol)

Hypertension

Patient 46 ans connu pour un hypertension artérielle Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 76 ans connu pour un hypertension artérielle Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Beta-blockers Non- cardioselective (propranolol=INDERAL®) beta-1 (heart) and beta-2 (lung) broncho-constriction, vaso-constriction (action alpha) Cardioselective (metoprolol=LOPRESOR®, BELOC-ZOK®, atenolol=TENORMIN®) beta-1 selective at low dose reduced broncho-constriction Non-cardioselective with both alpha and beta antagonistic effect (carvedilol=DILATREND®) vasodilating properties useful in treating hypertension and symptomatic congestive HF Cardioselective with intrinsic sympathomimetic activity (oxprenolol=TRASICOR®) reduced effect on heart rate, AV depression and vascular resistance advantages in cardiac therapy (?)

Carvedilol (3rd generation)

Carvedilol (3rd generation)

Patient 46 ans connu pour un hypertension artérielle Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 76 ans connu pour un hypertension artérielle Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Coronaropathie

Patient 56 ans connu pour un infarctus myocardique. Echocardiographie: FE 55% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans connu pour une coronaropathie sévère. Echocardiographie: FE 55% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Bêta-bloquants et maladie coronarienne (2011) American Heart Association and American College of Cardiology recommend initiating long-term beta-blockers in all patients with myocardial infarction. Larger randomized trails with metoprolol, atenolol, propranolol, but the benefit of beta-blockers is a class effect Benefits also demonstrated in patients with COPD 15-40% reduced mortality

Coronary artery disease risk factor only

Coronary artery disease without myocardial infarction

Known prior myocardial infarction In those patients with recent (<1year) myocardial infarction, beta-blockers use was associated with a lower incidence of secondary outcome

Patient 56 ans hospitalisé pour un infarctus myocardique (<1-3 ans) Patient 56 ans hospitalisé pour un infarctus myocardique (<1-3 ans). Echocardiographie: FE 55% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans connu pour une coronaropathie sévère stable sans MI Echocardiographie: FE 55% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Insuffisance cardiaque

Patient 56 ans sans antécédents particuliers hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans hospitalisé pour une insuffisance cardiaque. Echocardiographie: dysfonction diastolique Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque systolique FE < 40% NYHA II-IV Infarctus myocardique avec dysfonction asymptomatique Clinically stable >30% de réduction de la mortalité et ré-hospitalisation à 1 an (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol) Effect more evident for non-selective beta-blockers (carvedilol )(?)

Effect of beta-blockade on survival in elderly with heart failure

Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque diastolique There exist no clear demonstration of the beneficial effect of beta-blockers in heart failure with preserved systolic LV function. The place of beta-blockers in the treatment of diastolic HF is still unknown BUT …

Patient 56 ans sans antécédents particuliers hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans hospitalisé pour une insuffisance cardiaque. Echocardiographie: dysfonction diastolique Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) /Bisoprolol (Concor) (?) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

BPCO et Asthme

Patient 56 ans connu une insuffisance cardiaque gauche (Echocardiographie: FE 35%) hospitalisé pour un BPCO Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants Pas de bêta-agonistes

Patient 56 ans asthmatique hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche. Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

COPD patients

Bêta-bloquants, insuffisance cardiaque et BPCO High rate of co-existence of HF and COPD (7-30%, under-diagnosed) Beta-blockers recommanded in patients with HF and COPD Consistent under-utilization of beta-blockers (<35% of patients with indication, 7800 deaths/year in the UK) Consistent lower-than-recommended dose administration bb-induced reduction in FEV1 and DLCO (but not residual volume), but the majority of COPD patients can safely tolerate beta-blockers therapy

Bêta-bloquants, insuffisance cardiaque et BPCO Selective beta-blockade may be the preferable option Non-selective beta and alpha blockers well tolerated in COPD patients but safety profile less studied

Insuffisance cardiaque, bêta-bloquants et BPCO Inhaled beta-agonist should be administered as required in COPD patients. Response to broncho-dilator treatment is preserved during cardioselective, but not non cardio-selective, beta-blockade!

Beneficial effect of beta-blockers in COPD patients

Asthmatic patients

Insuffisance cardiaque, bêta-bloquants et Asthma Beta-blockers contra-indicated in patients with asthma ?

Patient 56 ans connu une insuffisance cardiaque gauche (Echocardiographie: FE 35%) hospitalisé pour un BPCO Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants Pas de bêta-agonistes

Patient 56 ans asthmatique hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Oxprenolol (Trasicor) Pas de bêta-bloquants

Artériopathie périphérique

Patient 56 ans avec insuffisance artérielle périphérique stade III hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Autre bêta-bloquant Pas de bêta-bloquants

Nebivolol (Nebilet) Nebilet is a competitive and highly selective beta-1 receptor antagonist with mild vasodilating properties, possibly due to an interaction with the L-arginine/nitric oxide pathway (stimulation of the release of endothelial nitric oxide)

Patient 56 ans avec insuffisance artérielle périphérique stade III hospitalisé pour une insuffisance cardiaque gauche Echocardiographie: FE 35% Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Nebivolol (Nebilet) Pas de bêta-bloquants

Cirrhose

Patient 56 ans avec cirrhose Child B et varices oesophagiennes Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Nebivolol (Nebilet) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans avec cirrhose Child C, varices oesophagiennes, ascite et épisodes de PBS Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Nebivolol (Nebilet) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans avec cirrhose Child B et varices oesophagiennes Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Nebivolol (Nebilet) Pas de bêta-bloquants

Patient 56 ans avec cirrhose Child C, varices oesophagiennes, ascite et épisodes de PBS Attitude: Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresor, Beloc-Zok) Atenolol (Tenormin) Carvedilol (Dilatrend) Nebivolol (Nebilet) Pas de bêta-bloquants

SUMMARY

Utilisation beta-bloquants Summary: Utilisation beta-bloquants Hypertension Pas le 1er choix chez jeunes A éviter chez les sujets âgés Coronaropathie Utiles durant 1-3 premières années après infarctus, pas en prévention I Insuffisance cardiaque Préférer carvedilol Utilité dans dysfonction diastolique à vérifier. BPCO et Asthme Cardio-sélectifs: Pas de contrindication Associés avec une réduction des exacerbations de BPCO Cirrhose + varices oesophagiennes BB non cardiosélectifs pour prevention I et II des saignements CAVE dans cirrhose avancée

Take Home Message Le choix de beta-bloquant n’est pas anodin… Take Home Message Le choix de beta-bloquant n’est pas anodin… ! Ca vaut la peine d’y consacrer un moment de réflexion! Beta-bloquants de troisième génération (carvedilol, nebivolol) probablement meilleurs dans beaucoup de situations internistiques

Merci ! Bonne journée à tous!