Fernando Almonacid juin 2017 Superviseur: Dre. Sarah Mcconnell-Legault L ’efficacité de la mélatonine chez les enfants atteints de trouble de sommeil Fernando Almonacid juin 2017 Superviseur: Dre. Sarah Mcconnell-Legault

Les troubles du sommeil chez les enfants en bonne santé « Docteur, mon garçon a de la difficulté à s’endormir à tous les jours » 25 % des enfants en bonne santé souffrent de troubles de sommeil 75% des enfants avec des troubles neurodéveloppementales ont des troubles de sommeil Les troubles de sommeil chez les enfants peuvent avoir des conséquences négatives: mauvaise concentration, hyperactivité, irritabilité et anxiété Un sommeil réparateur a des effets bénéfiques sur le comportement et la performance des enfants.

introduction Les modifications comportementales , la base du traitement, demeurent parfois inefficaces La mélatonine pourrait être un bon complément à l’hygiène du sommeil. Est-ce que la mélatonine est efficace chez les enfants insomniaques? Quel est son profil de sécurité et quels sont ses effets secondaires? Quelle est la dose appropiée? Existent-ils des lignes directrices en pédiatrie?

QUESTION pico P Est-ce que la mélatonine est efficace chez les enfants en bonne santé avec des troubles de sommeil? I mélatonine po die HS C Efficacité comparée versus placebo O Amélioration du temps d’endormissement

Méthode Recherche des études comparatives contrôlés randomisés sur l’efficacité et la sécurité de la mélatonine versus placebo chez les enfants en bonne santé avec des troubles du sommeil Base de donnes Cochrane, Medline, Pubmed avec l’aide d’une bibliothécaire de l’université de Montréal. Critères d’inclusion: enfants en bonne sante qui persistent insomniaques après des mesures de changement d’hygiène du sommeil. Critères d’exclusion: enfants avec des troubles neurologiques, apnée du sommeil

Selection des études 4 ECR: 2 articles sélectionnés 3 méta-analyse: 1ère étude sélectionné par rapport aux 2 ECR restantes. 2ème étude: adultes et enfants avec des troubles neurologiques 3ème étude: adultes et enfants tous TDAH 4ème étude: profile de sécurité et efficacité enfants et adultes TS 4 articles sélectionnés: 2 ECR + 2 méta-analyse

Études contrôlées randomisées: mélatonine versus placebo Mesure de 2 variables: L’heure d’endormissement à travers de l’actigraphe Temps d’activation de la mélatonine associé à la pénombre (DLMO) Étude de 4 semaines qui compare les deux variables avant et après le traitement Actigraphe: dispositif détecteur du mouvement placé au bras des enfants Temps d’activation de la mélatonine: le moment auquel la concentration de mélatonine en salive atteint le niveau de > 4 microgrammes/ml

Études contrôlés randomisés Doses de mélatonine pour les troubles de sommeil chez les enfants 2010 72 enfants 0.05 0.1 et 0.15 mg/kg et placebo TE et DLMO Journal de sommeil and actigraphe spss. Analyse de variance P<0.001, p<0.001 p<0.001 TE a avancé 60 mins et DLMO a avancé 35 mins Pas de difference parmi les doses de 0.05-0.15 mg/Kg 4 pts benadry et 5 pts rytalin Effets de la mélatonine et de la lumière sur les troubles de sommeil 2017 84 enfants 3 mg/kg vs placebo TE et DLMO journal de sommeil et actigraphe Analyse de modèle lineaire TE a avancé 29 mins et DLMO a avancé 1h31min so p<0.01 DLMO p=0.01 Placebo: TO a avancé 12 mins et DLMO 9 mins p=0.83 6 pts tdah 1pt tsa et 2 pts

Résultats: dose de mélatonine Nombre total d’enfants pour la recherche: 10 patients co-médication: 5 methylphénidate, 4 loratadine et 1 salbuatmol Le diagnostique de trouble de sommeil avait été établi un an avant la prise de methylphenidate Mélatonine 0.05 0.1 0.15 placebo Nombre d’enfants 16 19 18 17 Nombre d’abandons 14 15

Résultats: mélatonine vs placebo Nombre total d’enfants pour la recherche: 19 patients TDAH et 4 pt TSA TDAH: 5 groupe mélatonine, 6 pts groupe placebo et 8 groupe lumière TSA: 2 groupe mélatonine, 1 groupe placebo et 1 groupe lumière Le diagnostique de trouble de sommeil avait été établi 1 an avant la prise de methylphenidate Mélatonine Lumière placebo Nombre d’enfants 26 30 28 Nombre d’abandons 1

Résultats de 2 ECR mÉlatonine vs placebo Méta-analyse Population: 110 enfants Site: Pays bas Intervention: mélatonine 5 mg po die vs placebo Variable dépendante: Temps d’endormissement et concentration de mélatonine activé par la pénombre (DLMO) Puissance: 90% Principaux résultats: amélioration du temps d’endormissement: 0.42 h (p=0.004) amélioration du DLMO : 1:12 h (p<0.001) Signification clinique: avancement de 25 mins du temps d’endormissement Biais de publication: les mêmes auteurs ont fait les études

Résultats temps en minutes moyen Année d’étude 2000 2003 2010 2017 Heure d’endormissement Placebo 14m 57m 9m 12m Mélatonine 63m 67m 51-66m 29m DLMO 33m 3m 16m 23m 84m 50m 31m

Le temps de sommeil augmenté a été de 10 minutes Méthode efficacité et sécurité de la mélatonine exogène chez les patients avec des troubles de sommeil secondaires et troubles de restriction de sommeil méta-analyse Bases de donés:13 Objective: efficacité ECR et sécurité des études randomisés et non-randomisés Résultats: 6 ECR: 97 pts TS secondaires: pas d’efficacité signif -13,2 min (95% IC -27.3 à 0.9 mins) 9 ECR: 427 pts Rest Somm: pas d’efficacité signif -1 min ( 95% IC -2.3 à 0.3 mins) 17 ECR: 651 pts: pas d'effets secondaires avec l’utilisation à court terme < 3 mois Le temps de sommeil augmenté a été de 10 minutes

Résultats Les effets secondaires les plus fréquents associés à la mélatonine ont été de la rougeur au visage, des étourdissements et des sensations d’avoir froid. Ils ont disparu une semaine après 1 patient aurait développé de l’épilepsie

DISCUSSION RISQUE DE BIAIS 2 ECR et 1 méta-analyse sur 2 autres ECR: Même groupe et même hôpital aux Pays-Bas Résultats similaires: Biais d’évaluation Effet Hawthorne Études prospectives Les enfants se savent observés Risque de changer leur comportement face à l’étude

Discussion L’analyse des donnes des études faites aux Pays Bas montre l’efficacité de la mélatonine chez les enfants entre 6 et 12 ans atteints de troubles de sommeil L’efficacité de la mélatonine se traduit cliniquement en une avancement de l’heure d’endormissement et dans l’aspect paraclinique en une activation plus rapide des niveaux de la concentration de mélatonine associé à la pénombre. Plusieurs parents ont mentionné une amélioration importante du comportement des enfants suite au traitement pour le trouble de sommeil

Discussion L’étude n’a pas exclu les patients TDAH ni le patients sous methylphenidate La duré des études a été 1 mois: trop court Les études n’indiquent pas s’il y a eu une récidive après la cessation du traitement La dose de mélatonine a varié entre 1-5 mg po die Il est nécessaire de faire des études à long terme du profil d’innocuité

Discussion Méta-analyse de l’efficacite chez les patients avec des troubles de sommeil secondaires Les résultats de la méta-analyse de l’efficacité de la mélatonine chez les patients avec des troubles de sommeil secondaires montrent qu’elle n’est pas efficace. 10 minutes d'amélioration en moyenne n’est pas cliniquement important Facteur hétérogénéité: différentes doses, durée différente du traitement À court terme, la mélatonine se montre sécuritaire

Discussion La mélatonine est un produit naturel qui n’a pas été homologué ni par santé Canada ni par la FDA pour les traitements des troubles de sommeil Il n’existe pas des lignes directrices par rapport à son utilisation La société canadienne de pédiatrie recommande son utilisation entre 2.5 et 3 mg po die Chez les enfants avec des troubles de sommeil en bonne santé, la mélatonine représente une bonne option thérapeutique associé une bonne thérapie comportementale. Chez les patients avec des troubles de sommeil secondaires, elle n’est pas efficace

Conclusion À la lumière des faits discutés, la mélatonine est efficace pour les troubles du sommeil chez les enfants entre 6 et 12 ans, car les enfants s’endorment plus tôt et l’augmentation de la concentration de mélatonine avance l’activation du sommeil. Il est nécessaire d’avoir des études à long terme chez des patients en bonne santé Des études sur le profil de sécurité à longue terme sont aussi nécessaires Des études sur l’impact de l’amélioration du sommeil sont envisagés: rendement scolaire, control de l’anxiété et de l’irritabilité

Références MAANEN et al. “Effects of melatonine and bright treatment in childhood chronic sleep onset insomnia with late melatonine onset: a randomized controlled study », Sleep, Vol 40, nᵒ 2. 2017, p 1-11 VAN GEIJLSWIJK et al. « Dose finding of melatonine for chronic idiopatic childhood sleep onset insonmia: an RCT », Psychopharmacology, nᵒ 212, 2010, p 379-391 SMITS et al. « Melatonine improves health status and sleep in children with idiopatic chronic sleep onset insomnia: a randomized placebo-controlled trial », J.Am.Acad. Adolesc.psychiatry, Vol 42,nᵒ 11 (november 2003), p 1286-1292

Références SMITS et al, “Melatonine for chronic sleep onset insomnia in children: a randomized placebo controlled trial”, Child neurology, nᵒ 16 , 2013, p 86-92 KRISTIAAN et al, “Prediction of melatonine efficacy by pre-treatment dim light melatonine onset in children with idiopatic chronic sleep onset insomnia”, Journal of European Sleep Research Society, nᵒ 14, 2005, p 187-194 VAN GEIJLSWIJK et al, “The use of exogenous melatonine in delayed sleep phase disorder: A meta-analysis”, Sleep, Vol 33, nᵒ 12, 2010, p 1605-1613

Références BUSCEMI et al, “What is the role of melatonine in the management of sleep disorders in children?”, Paediatric Child Health, Vol 11, nᵒ 8, (October 2006), p 517-519 BUSCEMI et al, “Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis”, BMJ, Vol 10, (February 2006), p 332-385 JANJUA et al, “Sleep-related melatonine use in healthy children”, Canadian Family Physician, Vol 62, (april 2016), p 315-316

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