CAT devant un syndrome hemorragique

I.Définition Un syndrome hémorragique est caractérisé par des saignements extériorisés ou non, spontanés ou provoqués par des traumatismes minimes, leur répétition dans un ou plusieurs territoires, leur liaison à un trouble de l'hémostase congénital ou acquis

II. RAPPEL DE L'HEMOSTASE L’hémostase constitue l’ensemble des mécanismes qui concourt à maintenir la circulation du sang dans le système vasculaire en empêchant l’hémorragie et en évitant la formation d’obstacles à la circulation 1-l’hémostase primaire 2- l’hémostase secondaire 3-la fibrinolyse.

1-Hémostase primaire L’hémostase primaire correspond à la formation du thrombus plaquettaire ou «thrombusblanc». Elle se décompose en deux temps : qui correspond à une vasoconstriction réflexe et immédiate du vaisseau lésé d’où une réduction de diamètre de sa lumière. Les plaquettes sont également activées par leur mise en contact avec le sous endothélium du vaisseau lésé. Temps vasculaire qui aboutit à la formation du clou plaquettaire, obturant provisoirement la brèche vasculaire. Le clou plaquettaire nécessite l’intervention de facteurs plasmatiques qui font les intermédiaires entre la brèche et les plaquettes. Ces facteurs sont le facteur de von Willebrand et/ou le facteur VII, qui permettent une adhésion des plaquettes sur la lésion, ainsi que le fibrinogène,qui permet d’accrocher les plaquettes les unes aux autres. Temps plaquettaire

Déroulement de l’hémostase primaire LESION VASCULAIRE VASOCONSTRICTION ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETTAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE

2-L’hémostase secondaire L’hémostase secondaire correspond à l’étape de coagulation au sens strict. Elle aboutit à la formation d’un caillot sanguin composé de filaments très solides de fibrine, qui emprisonnent les hématies La coagulation met en jeu une cascade de réactions enzymatiques. Il existe deux voies d’activation de la coagulation, qui en pratique sont plus ou moins imbriquées : A. la voie endogène ou intrinsèque ne faisant intervenir que des facteurs plasmatiques, dont le premier est activé au contact du sous endothélium vasculaire, B.la voie exogène ou extrinsèque nécessitant le passage dans le sang d’un facteur tissulaire, libéré par la destruction des cellules endothéliales suite à une brèche.

Les deux voies se rejoignent par l’activation d’une protéine commune : le facteur X ou de Stuart. A l’issue de cette voie commune se forme la fibrine, qui vient renforcer le clou plaquettaire de l’hémostase primaire. Au final, plus d’une douzaine de protéines interagissent dans une cascade ordonnée d’activations. A chaque étape, un précurseur inactif d’un facteur de coagulation subit une réaction protéolytique limitée et devient lui-même une protéase qui active de la même façon son successeur, jusqu’à la formation ultime de fibrine insoluble. A l’exception des facteurs III, IV, VIIIc, tous les facteurs sont synthétisés par le foie. Parmi eux, quatre sont dits "vitamineK1dépendants" car leur activation terminale nécessite la présence de vitamineK1 hydroquinone. Ces facteurs sont : - Prothrombine (facteur II) - Proconvertine (facteur VII) - Facteur de Stuart (facteur X) - Facteur antihémophilique B (facteur IX)

Voie exogène: voie principale in vivo Voie endogène XIa XI XIIa XII Kallicréine PréKallicréine Surface électronégative collagène sous-endothélial KHPM Voie exogène Facteur Tissulaire VII + Ca2+ FT-VIIa X IXa IX PL+Ca2+ XIII V VIII Xa X VIIIa Ca2+ + PF3 Thrombine IIa Prothrombine II Va Ca2+ + PL Fibrine Fibrine soluble Fibrinogène XIIIa Voie exogène: voie principale in vivo Voie endogène: voie de consolidation

Produits de Dégradation de la Fibrine 3- La fibrinolyse : Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine PDF PLASMINE Plasminogène -La fibrinolyse est un phénomène physiologique normal consistant à dégrader la fibrine insoluble lorsque le vaisseau est réparé. Elle fait intervenir une enzyme très puissante : la plasmine. -Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie -Activation plasminogène libère plasmine, qui reste localisée au niveau de la fibrine -dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts -tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères(car les liaisons covalentes entre monomères de fibrine ne sont pas rompues par la plasmine) -existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

III.Circonstances de découverte Le syndrome hémorragique dont les éléments à faire préciser par l'interrogatoire sont : Ancienneté des troubles : dans l'enfance, faisant évoquer une maladie héréditaire, ou plus récemment à l'occasion soinsD Site des hémorragies : sans oublier les hémorragies d'organes. Les hémorragies sont parfois multiples en même temps ou successivement Fréquence et abondance des saignements : et la prise d'anticoagulant, parfois aussi banal que l'aspirine Mode d’installation : à bas bruit ou rapide Spontané ou provoqué Prise médicamenteuse Infection récente : virale Pathologie associée connue Caractère familial Sexe

VI.L'examen clinique patient nu, doit noter : 1.Hémorragie superficielle (Extériorisée ) : Purpura : Pétéchial, Ecchymotique, Cutané, Muqueux ,conjonctive. A-Purpura (extériorisée cutanée) est un saignement superficiel cutané et/ou muqueux, dû à l’extravasation de sang dans le derme, * Diagnostic : est facile : clinique : saignement sous cutané ou muqueux, diffus, spontané, ne s’efface pas à la vitro-pression : - Pétéchies : élément punctiforme (< 0.5 cm). -Ecchymoses : placards de taille variable : bleu, violet, jaune -Vibices : stries de pétéchies alignées, au niveau des plis de flexion ou pression (matelas, chaussures, élastiques)

2-Hémorragie profonde (non extériorisée ): B- Muqueuses : épistaxis, gingivorragies, bulles hémorragiques, méno-métrorragies *Epistaxis : antérieur ou postérieur, uni- ou bilatérales, souvent en rapport avec une cause locale à rechercher par un examen ORL, redoutables quand elles sont associées à un trouble de l'hémostase *Gingivorragies: elles surviennent pendant le brossage des dents. Elles sont en faveur d'une coagulopathie(ou hse primaire) *Bulle hémorragique *Hématémèses/méléna/rectorragies *Hémoptysies *Hématuries Teintes évolutives de la biligénie : lésions d'âge différent coexistent, disparaissent sans séquelle ou dyschromie brunâtre en cas de récidives multiples ou une cicatrice blanchâtre lorsque le purpura est nécrotique 2-Hémorragie profonde (non extériorisée ): Hématomes, Hémarthroses, Hémorragies viscérales ,rétiniennes

3-Evaluation du risque vital Cette étape très importante permet de juger : L’association du purpura à des hémorragies muqueuses ainsi que du fond d’oeil, ces dernières pouvant traduire un risque important d’hémorragies du système nerveux central. L’association d’un purpura et d’hémorragies muqueuses est en général très évocatrice d’une thrombopénie profonde La dissémination cutanée du purpura (purpura fulminant) L’altération de l’état général La présence d’une fièvre qui majore le risque hémorragique en cas de thrombopénie. 4- Apprécier la gravité Extension : limité ou généralisé, Présence d’hémorragies des muqueuses : épistaxis, gingivorragies,saignement digestif, Hémorragies viscérales : utérines, digestives, hématuries, cérébro-méningées, Localisation : rétine (fond d’oeil) Terrain : nouveau-né, vieillard Retentissement sur l’état général Hémodynamique Anémie

Fonctionnel : Walkmann Vital : hématome rétro-orbitaire, laryngé, psoas 5-Facteurs aggravants Thrombopathie Trouble de l’hémostase Infection associée 6-Tolérance : dépend : De l’âge Du terrain cardio-vasculaire D’un tableau infectieux associé De troubles de la coagulation L’existence d’une CIVD et de la thrombopénie majore le risque hémorragique. L’existence de bulles hémorragiques buccales et/ou d’hémorragies rétiniennes doivent faire craindre une hémorragie viscérale ou cérébro-méningée.

Trouble de l’hémostase Sd hémorragique Trouble de l’hémostase Cause locale Brèche vasculaire Hémostase I coagulation -Cutanéo muqueux -Spontané -Profond hématome hémarthrose -Provoqué trauma minim

V-Exploration des étapes de l’hémostase: 1-Exploration de l’hémostase primaire Numération formule plaquette : elle recherche une thrombopénie, qui si le bilan d'hémostase est normal, fait suspecter une thrombopathie. Dans le cadre d'un syndrome hémorragique, l'étude morphologique des plaquettes doit être demandée. Si < 50 000 el /mm3 (tube citraté) Exploration plaquettaire : FSP pour voir l’aspect des plaquettes et la richesse . Temps de Saignement (TS) : effectué par la méthode de Duke (scarification au lobe de l'oreille 1mm/1cm, Normale entre 2 et 4 min) allongé si sup à 5 min la méthode d'Ivy (scarification à la face antérieure de l'avant-bras sous une pression sanglante de 4cmHg, Normale entre 5 et 8 min) allongé si sup 10 min

2-Exploration de la coagulation : Définition Résultats Facteurs explorés TP (TQ) Temps de coagulation d'un plasma recalcifié en présence de thromboplastine tissulaire % du résultat du plasma témoin (Normal 70- 100%) Voie exogène FII, V, VII et X TCA Temps de coagulation d'un plasma recalcifié en présence de phospholipide (céphaline) et d'un activateur de la coagulation (kaolin) Différence par rapport au plasma témoin qui normalement ne doit pas excéder 10 secondes Voie endogène FII, V, VIII, IX, XI et XII

Temps de Quiq:Temps de formation d’un caillot de fibrine d’un plasma déplaquetté, décalcifié, en présence de FT, PL et Ca2+ N = 11-13 sec Expression TQ en pourcentage Taux de Prothrombine Expression TQ en INR (International Normalized Ratio) : réservé aux surveillances de patients traités aux AntiVitamines K

VI – Diagnostique étiologique

1-Troubles de l’hémostase primaire TS TS allongé TS normal Brèche Vx Purpura rhumatoide Maladie Rendu Osler thrombopénie Tx normal Thrombopathie Mdie Von Wilbrand Mégacaryocyte présent et nombreux : Absent (central) Pan cytopénie Isolée Anomalie de distribution Perte excessive Dim de DDV des plq -Aplasie -Leucémie -Meta médullaire -Toxique -Congénitale -Acquise idiopathique Hypersplénisme SPMG pan -Transfusion massives -Hémodialyse CIVD Immunologique 1-Immuno-allergique 2-Allo-immune toxique 3-LED,LLC 4-PTAI consommation

2-Trouble de la coagulation: A-Coagulopathie acquise B-Coagulopathie congénitale TCK / TCK TP \ TP nle TCK nle TCK / Ac anti FVIII II,VII,IX,X -Avitaminose K -IHC TP \ TP nle TP \ Déficit congénital en VII Hémophilie A ,B(VII,IX) Déficit XI,XII Déficit en I,II,XIII,X,V *Test de Koller :inj 10 mg de vit Ken IM ou S/C pdt 3jrs le 4ème jr TP si corrige avitaminose K si non IHC *Facteur XIII dosage: déficit congénital hgie à la chute de l’ombilic ,extraction dentaire *Mdie de Wilbrand :TS,TCA allongé mdie AD ne donne jamais de pétéchies

Cas n°1 Nicolas, 11 mois, est hospitalisé en vue d'une intervention chirurgicale sur hernie inguinale. Dans ses antécédents, on retient une prématurité à 32 semaines d'aménorrhées avec 8 jours d'hospitalisation en réanimation néo-natale. Il a une soeur jumelle. Sa première année de vie s'est déroulée sans incident particulier jusqu'à la survenue de la hernie. L'examen clinique ne retrouve aucune anomalie : développement staturo-pondéral normal, absence de fièvre, absence d'ecchymose ou d'hématome. Le bilan biologique pré-opératoire donne notamment ces résultats : Hémogramme : Hb : 120g/L Hématocrite : 36.3% Globules rouges : 4,93 106/mm3 VGM : 74 fL Charge en Hb : 24.4 pg Concentration en Hb : 33.1 g/dL Plaquettes : 264 G/L Leucocytes : 17.2 G/L PNN : 52.3 % soit 9 G/L PNE : 1.5 % soit 0.258 G/L PNB : 0.9 % soit 0.159 G/L Lymphocytes : 38.8% soit 6.67 G/L Monocytes : 6.5 % soit 1.11 G/L

Bilan d'hémostase : Temps de Quick (TQ) : 13.6 s (pour un témoin de 12.8 s) Temps de céphaline avec activateur (TCA) : 109 s (pour un témoin de 32 s) Fibrinogène : 3 g/L Groupe sanguin : O, Rh + 1. Commenter les résultats de l'hémogramme. /2 points 2. Compte-tenu des résultats du bilan d’hémostase, le laboratoire réalise des analyses complémentaires. Les résultats obtenus sont les suivants : - Temps de thrombine : 14 s (pour un témoin à 20s) - Test du mélange sur le Temps de Céphaline avec Activateur : correction totale, (indice de Rosner : 3.4). Commenter le bilan d’hémostase. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer les résultats obtenus ? /13 points 3. Quels sont les éléments-clés de l'interrogatoire à réaliser chez les parents ? 4. Cet interrogatoire n’apporte aucun élément positif et les bilans d’hémostase réalisés chez le père, la mère et la soeur jumelle sont normaux. Vous effectuez un second prélèvement sanguin chez l'enfant pour contrôle et complément de bilan. Les résultats du TQ et du TCA sont confirmés. Les dosages complémentaires donnent les résultats suivants : FVIII : 2%FIX : 68%FXI : 65% FXII : 53% Facteur Willebrand : Activité 55%, Antigène : 60% Justifier la réalisation d'un prélèvement de contrôle. Interpréter les derniers résultats et indiquer le diagnostic. /9 points

5. L'absence de signes ou d'antécédents hémorragiques chez Nicolas vous permet-elle d'éliminer le diagnostic envisagé ? Pourquoi ? Rappeler le mode de transmission de l'anomalie ici mise en évidence et expliquer comment Nicolas peut être atteint en absence d'antécédents familiaux. /6 points 6. Lors de l'information que vous faites aux parents à l'occasion de la consultation d'annonce et également tout au long du suivi, quels sont les types de manifestations cliniques auxquels vous leur demandez de prêter particulièrement attention ? Expliquer. /8 points. 7. Question bonus : Quelle précaution doit être prise en vue de l'acte chirurgical programmé ? Quelle est la principale complication à redouter lors d'une utilisation répétée d'un traitement substitutif ?