Formation plongeur Bio niveau 2 Candidat Nom, Prénom.......................................................…….……. Adresse : .........................................................……………..... Code Postal :..............……….....Ville : ...................…………….. Né (e) le : ...........……...….... à ..........................……………..... email : ……...........……. …...........……. …...........………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ...............………………….... Tél : (Bureau) .............…………….......……. Niveau de plongeur : ...........…... Délivré le :....………….....….. Nom du Club :...............................................……...........….. N° du Club : ..……...... ..… N° de Licence : ...................…... Fait à : ..................., le ......…………...... Signature Pièces à fournir Le présent bulletin d’inscription renseigné Photocopie du Niveau de plongeur (niveau 2 minimum) Photocopie de la licence FFESSM 2011 Photocopie du niveau 1 biologie Photocopie du Certificat Médical de non contre indication à la plongée subaquatique de moins d ’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S. de médecine sportive Chèque de 30 € à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM » (ce montant ne comprend pas les repas du midi) 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal Calendrier Séance en salle de 8h30 à 17h30 Formation sur trois jours Samedi 11 et dimanche 12 lundi 13 juin Salle de Formation au collège Flamens Castelsarrasin Attention : Le dossier complet doit être renvoyé avant le 30 mars 2011 à : Hamon Xavier Collège Flamens BP 95 10 rue Joseph Flamens 82100 Castelsarrasin