DOCUMENT UNIQUE D’EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS COLLECTIVITE: _____________________________ COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL AYANT REALISE L’EVALUATION DES RISQUES: DATE DE REALISATION: DATES DE MISE A JOUR: VISA DE L’AUTORITE TERRITORIALE: Service de Médecine Préventive de l’Ariège mars 2009

Découper votre collectivité en Unité de Travail FICHE 1 Découper votre collectivité en Unité de Travail 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

FICHE 2 Risque:_______________________ □ concerné □ non concerné 1 1 (exemple; Les produits et substances dangereuses ) □ concerné □ non concerné Unité de travail: (exemple; entretien des espaces verts) Lister l’ensemble des taches exposant à ce risque Danger : tâches à risque Les risques Exemple: désherbage avec un produit nocif. Intoxication, maladie, projections oculaires, contact cutané… 1 Utiliser l’annexe 1 du guide (faire une fiche par risques professionnels)

Dangers: Tâches à risque FICHE 3 2 Notation des risques Dangers: Tâches à risque risques Cotation du risque F G R Priorités 1: R>100 2:40<R<100 3: R<40 Exemple: désherbage avec un produit nocif. Intoxication, maladie, projections oculaires, contact cutané… 2 20 40 2 Utiliser l’annexe 2 du guide pour coter les risques. À dupliquer autant de fois que nécessaire.

Maitrise-t-on les risques? FICHE 4 Maitrise-t-on les risques? Danger: Tâches à risque Ordre de priorité Mesures de prévention existante Ces mesures sont-elles satisfaisantes? Exemple: désherbage avec un produit nocif. 2 Mise à disposition de protection respiratoire □ OUI  vérifier régulièrement l’existence réelle de ces mesures ■ NON  recherche d’actions de prévention a mettre en œuvre (retranscrire cette tâche dans la fiche 5: plan d’action) □ OUI □ NON À dupliquer autant de fois que nécessaire.

FICHE 5 Plan d’actions 3 3 Danger: Tâches à risque Mesures de prévention à prendre délai pilote Mesures transitoires en attentant la mise en place de la mesure définitive (ces mesures sont indispensables pour les risques de priorité 1) Exemple: désherbage avec un produit nocif. Former/sensibiliser les agents. fournir lunettes et combinaisons. **/** M. Prudent 3 Utiliser l’annexe 3 du guide qui vous donnera des idées de mesure de prévention.. À dupliquer autant de fois que nécessaire.