LE POLYTRAUMATISE Dr LOUCIF

1. Introduction Le polytraumatisé est un blessé présentant au moins deux lésions dont l’une peut engager le pronostic vital. Le terme est remplacé par le traumatisé grave défini comme un patient dont l'une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel ou dont le mécanisme ou la violence laisse penser que de telles lésions existent.

2. Physiopathologique 2.1. Mécanismes 2.2. Répercussion sur les fonctions vitales

2.1. Mécanismes 2.1.1. Choc direct 2.1.2. Choc indirect 2.1.3. Energie de traumatisme -vitesse -hauteur et impact sur le sol dur -déplacement des structures après explosion -notion de morts dans le véhicule (choc violent)

2.2. Répercussion sur les fonctions vitales Détresse respiratoire Défaillance circulatoire. Atteintes neurologiques, HIC et agression cérébral secondaire d'origine systémique ( ACSOS). Sepsis et syndrome de défaillance multi viscérales.

3. Evaluation de la gravité du polytraumatisé Elle débute en préhospitalier sur les lieux de l'accident, elle se continue et se répète à chaque étape de la chaîne de soins. l’objectif est l'identification des détresses vitales et l'établissement d'un bilan lésionnel. L'évaluation ne doit en aucun cas retarder le traitement des détresses vitales.

L'évaluation, en milieu hospitalier vise à déterminer si une intervention urgente est nécessaire  Elle est aussi destinée à vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans des conditions difficiles

Diagnostic des détresses vitales Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique

1. Détresse respiratoire La cyanose qui peut faire défaut en cas déglobulisation Les modifications de la fréquence respiratoire (élevée, basse) ou des pauses respiratoires Les anomalies de l'ampliation thoracique (volume, asymétrie) avec tirage ou respiration paradoxale Une SpO2 basse

Elle peut être de causes: Extra-pulmonaires secondaires à des lésions du système nerveux central ou des troubles hémodynamiques Trachéobronchiques (obstruction par corps étrangers, traumatisme trachéobronchique) Pleurales secondaires à un pneumothorax et/ou hémothorax Parenchymateuses (contusion pulmonaire, inhalation, atélectasie) Pariétales (fractures de cotes, volet thoracique)

2. Détresse circulatoire la tachycardie ou une bradycardie paradoxale, des pouls périphériques peu perceptibles, un temps de recoloration ralentie, une anémie, une hypotension.

L'hémorragie est, dans 80% des cas, la cause de la détresse circulatoire, elle peut être extériorisée ou non.

Si elle n’est pas exteriorisée; on la recherche au niveau Du thorax (lésions des vaisseaux intercostaux et/ou médiastinaux, du péricarde ou du cœur). De l'abdomen (organes pleins, vaisseaux) Du rétropéritoine (bassin, reins, aorte et veine cave inférieur) Des os essentiellement longs.

Les autres causes d'états de choc sont les hémothorax massif, tamponnade, les lésions des vaisseaux médiastinaux, les traumatismes cardiaques (contusion, lésions valvulaires, rupture septale), la vasoplégie secondaire à une atteinte du SNC ou à l’utilisation des médicaments anesthésiques

3. Détresse neurologique L'évaluation de l’état neurologique d’un polytraumatisé est difficile, elle n'est fiable que si la ventilation et la circulation sont contrôlées. l'état de conscience par l'échelle de Glasgow. L'échelle de Glasgow-Liège permet l'identification des possibles atteintes du tronc cérébral. La recherche d'un intervalle libre, signes de localisation, modification du diamètre des pupilles et les troubles neurovégétatifs

Diagnostic des lésions associées En parallèle à l'identification des détresses vitales et de la mise en route des gestes d'assistance, un bilan lésionnel est rapidement réalisé. Il doit être précis basé sur une évaluation clinique et des examens complémentaires réalisés au lit du patient.

L'évaluation des fonctions vitales et des lésions associées permet la classification des polytraumatisés en trois groupes

Le patient non stabilisé qui, en fonction du bilan lésionnel, doit être rapidement dirigé vers le bloc pour des gestes d'hémostase en cas d'hémorragie ou vers la TDM cérébral si la défaillance neurologique est prédominante.

Le patient stabilisé mais avec une lésion menaçante sur le plan vital et nécessitant un traitement chirurgical urgent. Il est dirigé vers le bloc opératoire, mais après évaluation clinique et paraclinique et vérification de la disponibilité de sang iso-groupe iso-rhésus.

Le patient est stable sans lésion chirurgicale urgente, le patient peut quitter la salle de déchoquage pour compléter le bilan lésionnel Des examens paracliniques sont réalisés en fonction des signes d’appel. Une TDM crâniocérébrale est systématique en cas de polytraumatisme de même qu’une exploration radiologique du rachis, du thorax et du bassin.

Quelle que soit la situation initiale du patient, le bilan lésionnel doit être complet. Il peut être différé pour le traitement d’une détresse vitale ou une cure chirurgical urgente mais il est immédiatement repris après stabilisation.

Bilan lésionnel et hiérarchisation des lésions La radiographie de thorax est systématique, dès l’arrivée du patient. L’électrocardiogramme est systématique en de traumatisé thorax, il recherche une contusion myocardique. Le scanner qui doit être systématique en cas de troubles de conscience ou de traumatisme crânien, même mineur surtout quand une anesthésie générale est envisagée.

Des clichés de profil du rachis cervical sont systématiques chez le présentant un traumatisme crânien avec troubles de conscience doit être considéré comme ayant un traumatisme du rachis, jusqu’à preuve du contraire. Une échographie abdomino-pelvienne ou à défaut une PLP est pratiquée en cas de signes d’appels, elle est à systématiser en cas de troubles de conscience ou des perturbations hémodynamiques.

Une radiographie du bassin est pratiquée en cas de choc violent ou de lésions abdomino-pelviennes. Un sondage urinaire vérifie l’absence d’hématurie. Des radiographies osseuses sont pratiquées en cas de douleurs ou de déformations des membres.

Prise en charge initiale du polytraumatisé Elle est basée sur la continuité des soins qui vise à rétablir les fonctions vitales défaillantes et éviter l’aggravation des lésions initiales. Il est impératif de considérer le polytraumatisé comme un traumatisé du rachis de faire du respect de l'alignement de l'axe tête-tronc-cou une obligation.

1. Prise en charge pré-hospitalière Une correction des détresses vitales quand elles sont présentes. La mise en condition des patients avant le transport, monobloc strict avec minerve cervicale et contention des foyers de fractures. Analgésie sédation Monitorage, organisation du transport et évacuation du patient vers structure adaptée pour sa prise en charge

2. Prise en charge hospitalière Vérification de l'identité et admission administrative du patient à l'hôpital Monitorage : scope, PA, SpO2 Vérification si patient intube, la position de la sonde Ventilation sous respirateur à FiO2 = 100%

Vérification et fixation des voies veineuses en place à défaut mise en place de voies veineuses de gros calibre.. Prélèvement du bilan biologique, groupage le plus rapidement possible et envoi pour la récupération immédiate de sang Traitement des détresses vitales et préparation du patient à un acte chirurgical. Analgésie sédation

Anesthésie du polytraumatisé

L’anesthésie du patient polytraumatisé peut être indiquée en phase préhospitalière pour une désincarcération ou une amputation sur les lieux de l’accident. En milieu hospitalier, elle peut intéresser des patients instables ou stabilisés après correction des détresses vitales. Dans ces différentes situations on a recours à l’anesthésie générale

1. Conduite de l’anesthésie Une vigilance particulière est accordée à la conduite de l’anesthésie, elle débute par la prise en charge hospitalière initiale et se termine en post-opératoire après avoir confié le patient à une unité de soins intensif.

1.1. Phase pré-opératoire La prise en charge pré-opératoire du polytraumatisé repose avant tout sur la poursuite des traitements entrepris depuis la phase préhospitalière. Ces patients peuvent subir des interventions très diverses allant de la chirurgie de sauvetage (thoracotomie ou laparotomie d’hémostase, décompression d’un hématome intracrânien) à la réduction d’une fracture périphérique.

Le monitorage mis en place initialement est vérifié et maintenu. Il s’agit d’un monitorage de la respiration , de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle non invasive (PNI) et de l’oxymétrie pulsée (SpO2) Il permet de dépister toute aggravation brutale et de surveiller l’efficacité des traitements entrepris.

1.2. Induction anesthésique Les anesthésiques utilisés pour l’induction anesthésique doivent permettre une perte de conscience rapide sans induire de perturbation hémodynamique. L'anesthésie est précédée par une restauration rapide de la volémie.

Barbituriques, Le Thiopental, à petites doses, est l’agent de référence pour une anesthésie à séquence rapide. La profondeur de l’anesthésie est atteinte en 30 à 60 secondes. Kétamine, en IV à la dose de 2 mg/kg induit une perte de conscience en moins d’une minute. Elle a une action vasodilatatrice et sympathomimétique.

Benzodiazépines (Midazolam) À la dose de 0,3 mg/kg IV, son délai d’action est compris entre 15 à 60 s. L’emploi du Midazolam chez le patient hypovolémique nécessite un remplissage préalable et une réduction des doses. Etomidate, pour une induction rapide, la posologie est de 0,25 mg/kg. Il confère une stabilité hémodynamique, que le patient soit normo- ou hypovolémique. Il est recommandé en cas de choc.

Propofol, À la dose de 2,5 mg/kg, il entraîne une perte de conscience en moyenne en 35 secondes. Les effets hémodynamiques du propofol sont plus importants que ceux du thiopental . Il est à éviter chez le patient en hypovolémique du fait du risque d'hypotension.

Morphiniques, Des doses de 5 mg/kg de Fentanyl ou de 1 à 2 mg/kg de Sufentanil peuvent donner une hypotension artérielle. Chez le patient hypovolémique les doses de morphiniques doivent être réduites.

Myorelaxants Le Suxaméthonium est le curare de référence dans l’induction séquence rapide. À la dose de 1 mg/kg, son délai d’action est d’environ 60 secondes et sa durée d’action de 4 à 8 minutes. Il peut provoquer des fasciculations et une augmentation du tonus intragastrique. Le Rocuronium, à dose de 1 mg/kg, est le seul myorelaxant offrant le même délai d’intubation mais la curarisation dure de 50 à 60 minutes.

1.3. Entretien il est indispensable de choisir des agents ayant un minimum de retentissement physiologique. On a recourt le plus souvent à une anesthésie balancée avec des halogénés On peut effectuer une titration en fonction du type de chirurgie et de l’état du patient.

Le protoxyde d’azote doit être évité, il risque de provoquer une distension gazeuse des cavités artificielles. Il limite l’apport d’oxygène et aggraver un pneumothorax. L’analgésie est assurée par une perfusion continue, on peut ajuster le débit en fonction du type d’intervention et de l’hémodynamique Les myorelaxants sont administrés sous couvert d’un monitorage de la curarisation.

1.4. Réveil Une attention particulière est exigée jusqu'au réveil total des patients. La surveillance est renforcée au niveau de la salle de réveil. Dès l’arrivée en salle de réveil ou en réanimation, outre la poursuite du monitorage auparavant mis en place, il faut effectuer une radiographie du thorax et des gaz du sang.

2. Post-opératoire La surveillance doit être stricte, car certaines lésions peuvent passer inaperçues et se démasquer par la suite. Le polytraumatisé peut aussi compliquer du fait des traitements qu'il à reçu. L'hospitalisation d'un polytraumatisé au niveau d'une unité de soins intensifs doit être de règle même s'il semble à priori hors de danger. Le séjour en soins intensifs permettra une meilleure surveillance. La décision de transfert vers un autre service est prise dans un second temps

conclusion La prise en charge d'un traumatisé grave nécessite l'organisation de réseaux de soins qui débutent au moment du ramassage et se poursuivent au-delà de la prise en charge initiale. En milieu hospitalier, la prise en charge du polytraumatisé est multidisciplinaire médicale (anesthésiste, chirurgiens, radiologues) et paramédicale. Elle nécessite une organisation des soins et un plateau technique adéquat