C. Agout, G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan Prise en charge des instabilités chroniques post-traumatiques de la métacarpo-phalangienne du pouce : Etude comparative de 3 techniques chirurgicales à 7 ans de recul moyen Messieurs les modérateurs, mes chers confrères, je vais vous présenter une étude sur la prise en charge des instabilités chroniques de la métacarpo-phalangienne du pouce. (clic) C. Agout, G. Bacle, E. Marteau, J. Laulan

INTRODUCTION OBJECTIF PRINCIPAL : LESIONS LIGAMENTAIRES MP DU POUCE Réparations précoces 90 % de TB ou B résultats fonctionnels PROBLEMATIQUE : Pathologie souvent méconnue Evolution : instabilité chronique de la MP Nombreuses techniques chirurgicales Réinsertions ligamentaires tardives Reconstructions ligamentaires statiques ou dynamiques Arthrodèses Les lésions ligamentaires de la métacarpo-phalangienne du pouce donnent en cas de réparation précoce plus de 90 % de bons ou de très bons résultats fonctionnels. Alors le problème réside plus sur le caractère méconnue de cette pathologie car en effet tout retard diagnostique ou traitement inadapté peu aboutir à une instabilité chronique de la MP du pouce. Et là le traitement chirurgical reste encore débattu. De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites, il y a les réinsertions ligamentaires tardives, les reconstructions ligamentaires (ou ligamentoplasties) qui sont de deux types statiques ou dynamiques, et les arthrodèses. (clic) Le but de cette étude était donc d’évaluer de manière rétrospective les résultats cliniques et radiologiques des trois techniques chirurgicales que nous réalisions dans le service afin d’identifier des tendances et des critères d’aide au choix thérapeutique. OBJECTIF PRINCIPAL : Evaluation clinique et radiologique des 3 techniques chirurgicales réalisées dans le service

PATIENTS & METHODE Etude rétrospective monocentrique Critères d’inclusion : Instabilité symptomatique MP grade III (> 30° & absence de fracture) Evolution > 6 semaines Opérés entre 2000 et 2012 Critères d’exclusion : Instabilité en hyperextension Origine dégénérative Suivi < 2 ans Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une série consécutive de patients opérés dans le service. Les critères d’inclusions étaient le diagnostic d’instabilité symptomatique de la MP de grade III selon la classification de Palmer modifié Hintermann évoluant depuis plus de six semaines chez des patients opérés entre 2000 et 2012. Les critères d’exclusion étaient la présence d’une instabilité en hyperextension associée, les origines dégénératives et les patients dont le suivi était inférieur à 2 ans. (Clic)

67 patients inclus dans l’étude PATIENTS & METHODE 67 patients inclus dans l’étude 55 REVISIONS RADIO-CLINIQUES AGE MOYEN : 45,5 ANS (15-80) 31 FEMMES ET 24 HOMMES 63,6 % POUCE DOMINANT 67 patients ont été inclus dans l’étude et 55 ont finalement pu être revus cliniquement et radiologiquement. L’âge moyen lors de la chirurgie était de 45 ans, avec 31 femmes et 24 hommes. Dans 2/3 des cas le pouce dominant était atteint. Une origine professionnelle a été retrouvée dans 1/3 des cas. Et dans plus de 50% des cas aucun traitement initial n’avait été réalisé. (Clic) La population était essentiellement composée de travailleurs manuels lourds dans 50% de cas, mais aussi de travailleurs manuels légers dans 1/3 des cas. Le recul moyen était de 7 ans. ACCIDENT DU TRAVAIL : 19 CAS AUCUN TRAITEMENT INITIAL : 53 % Recul moyen 84 mois (24-164)

INSTABILITES CHRONIQUES MP POUCE RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE PATIENTS & METHODE INSTABILITES CHRONIQUES MP POUCE 20 cas 25 cas 10 cas Trois techniques chirurgicales ont donc ainsi été réalisées. Le choix de la technique était essentiellement basé sur les constatations per-opératoires : l’état du ligament et la présence de lésions chondrales. (clic) Ainsi 20 patients ont été opérés par réinsertions ligamentaires lorsque l’état du ligament le permettait. Le ligament était réinséré sur ancre après exérèse de la fibrose cicatricielle. Dans 10 cas, lorsque le ligament n’était pas réparable une ligamentoplastie selon la technique de Guelmi était réalisée, c’est une reconstruction ligamentaire de type statique par autogreffe de type os-retinaculum-os provenant du second compartiment des extenseurs. Pour les 25 autres patients une arthrodèse par haubanage de la MP était réalisée. RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE REINSERTION ARTHRODESE

PATIENTS & METHODE Evaluation objective Evaluation subjective Tip-pinch & grip Score Kapandji Angle M1/M2 Arc de mobilités MP & IP Evaluation subjective Satisfaction EVA Quick-DASH Evaluation radiologique Sur le plan clinique nous avons étudiés de manière comparative au coté non opéré, les mesures de forces et de mobilités. Une évaluation subjective a été réalisée avec l’évaluation de la satisfaction, l’EVA et le Quick DASH. Une analyse radiologique de la MP a été réalisée en pré et post opératoire. (clic)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES OBJECTIFS REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION OUVERTURE M1/M2 MOBILITE MP MOBILITE IP Au niveau des résultats cliniques objectifs. (clic) Pour la force mesurée par le tip-pinch et le grip, le groupe reconstruction ligamentaire présentait les résultats les plus faibles mais les différences n’étaient pas significatives. RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE = LE + FAIBLE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,3106 et p=0,9940)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES OBJECTIFS ARTHRODESE = LE + FAIBLE REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION 93,6 % 93,0 % 84,2 % OUVERTURE M1/M2 97,8 % 89,3 % MOBILITE MP MOBILITE IP Au niveau de la mobilité de la première commissure, (clic) le groupe arthrodèse présentait les résultats les plus faibles au niveau du score de Kapandji et de l’ouverture M1/M2. Les différences étaient significatives. (clic) ARTHRODESE = LE + FAIBLE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,001 et p=0,002)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES OBJECTIFS REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE TIP-PINCH 88,9 % 83,9 % 94,0 % GRIP 91,7 % 88,7 % 93,9 % OPPOSITION 93,6 % 93,0 % 84,2 % OUVERTURE M1/M2 97,8 % 89,3 % MOBILITE MP 80,4 % 70,1 % X MOBILITE IP 98,1 % 95,7 % 90,6 % Au niveau des mobilités de la MP et de l’IP (clic) aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les groupes. La mobilité de la MP était plus limitée après reconstruction ligamentaire par rapport au groupe réinsertion. (clic) RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE = LE + FAIBLE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,3530)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES SUBJECTIFS ARTHRODESE = LE + IMPORTANT REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE GAIN EVA 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH SATISFACTION (TS & S ) GUERISON Au niveau des résultats cliniques subjectifs. (clic) C’est dans le groupe arthrodèse que l’on retrouve un gain sur l’EVA qui est significativement plus important. (clic) ARTHRODESE = LE + IMPORTANT DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,02)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES SUBJECTIFS REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE GAIN EVA 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (TS & S ) GUERISON Pour le Quick-DASH (clic) le groupe reconstruction ligamentaire présente les moins bons résultats. La différence n’est pas significative. (clic) RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE = LE + IMPORTANT PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,2)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES SUBJECTIFS REINSERSION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE GAIN EVA 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (TS & S) 95 % 70 % 88 % GUERISON En terme de satisfaction (clic), le groupe reconstruction ligamentaire présentait le taux de satisfaction le plus faible sans qu’il y ait de différence significative retrouvée. (clic) RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE = LE + FAIBLE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p=0,6742)

RESULTATS RESULTATS CLINIQUES SUBJECTIFS REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE GAIN EVA 4,3 3,4 5,4 QUICK-DASH 17,4 25,7 17,8 SATISFACTION (TS & S ) 95 % 70 % 88 % GUERISON 30 % 68 % (clic)(clic) Il y a avait significativement mois de patients qui se sentaient guéris dans le groupe reconstruction ligamentaire. (clic) RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE = LE + FAIBLE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p<0,05)

RESULTATS RESULTATS RADIOLOGIQUES ARTHROSE PRE-OPERATOIRE & ARTHRODESE REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE Pas d’arthrose et articulation centrée 11 4 3 Pas d’arthrose et articulation décentrée 9 6 Arthrose localisée Arthrose importante 14 Au niveau de l’analyse radiologique (clic) Il existait une différence significative entre l’atteinte radiologique de la MP en préopératoire et le choix de la technique. Une arthrodèse a toujours été réalisée en cas d’arthrose. (clic) ARTHROSE PRE-OPERATOIRE & ARTHRODESE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE (p<0,0001)

COMPLICATIONS & ECHECS TOUS REOPERES PAR ARTHRODESE RESULTATS COMPLICATIONS & ECHECS 7 Algodystrophies : - Réinsertion : 2/20 (10 %) - Reconstruction ligamentaire : 3/10 (30 %) - Arthrodèse : 2/25 (8 %) Réinsertions : - 5/20 (25 %) : instabilité à la révision - Aucune diminution des mobilités > 50 % Reconstructions ligamentaires : - 6/10 (60 %) : instabilité à la révision - Parmi les 4 autres : 2 patients avec une diminution des mobilités > 50 % Au niveau des complications et des échecs (clic) 7 patients ont présenté un syndrome d’algodystrophie résolutif au dernier recul. 2 dans le groupe réinsertion, 3 dans le groupe reconstruction ligamentaire et 2 dans le groupe arthrodèse. (clic) Dans le groupe réinsertion 25% des patients présentaient une instabilité résiduelle au dernier recul, aucun des patients ne présentait de diminution des mobilités de la MP > 50%. Dans le groupe reconstruction ligamentaire 6 patients sur 10 présentaient une instabilité à la révision. Parmi les 4 autres 2 patients présentaient une MP enraidie à plus de 50%. Nous déplorons 4 cas d’échecs : un dans le groupe réinsertion, deux dans le groupe reconstruction ligamentaire et un dans le groupe arthrodèse. Tous ces patients on été ré-opéré par arthrodèse métacarpo-phalangienne. 4 Echecs : - Réinsertion : 1 cas - Reconstruction ligamentaire : 2 cas - Arthrodèse : 1 cas TOUS REOPERES PAR ARTHRODESE

DISCUSSION REINSERTION Littérature pauvre sur le sujet Pour certains auteurs : risque d’échec après 6 semaines Notre série : TRAITEMENT EFFICACE Technique peu invasive & fiable 1 seul échec (clic)(clic)En discussion, la littérature sur la place des réinsertions ligamentaires tardives reste pauvre. La majorité des auteurs contre-indique ce geste au profit des reconstructions ligamentaires après 6 semaines. Au contraire, l’analyse de nos résultats montre l’efficacité des réinsertions. C’est une technique peu invasive et fiable avec un seul echec sur les 20 patients opérés. (clic)

RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE DISCUSSION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE Beaucoup de publications Techniques multiples (14) / Greffons variés (6) Notre série : RESULTATS MEDIOCRES - Quick-DASH / EVA / Force / Stabilité / Satisfaction Technique abandonnée dans le service Concernant les reconstructions ligamentaires (clic) la littérature est plus abondante avec environs 14 techniques chirurgicales et 6 types de greffon possibles. Les résultats de notre série sont les plus mauvais sur le Quick-DASH, l’EVA, la force, la stabilité et le taux de satisfaction. Au vu de ces résultats nous avons donc abandonné cette technique. (clic)

DISCUSSION ARTHRODESE Chirurgie de dernier recours Quant aux arthrodèses (clic) Elles sont souvent critiquées par beaucoup d’auteurs et réservées en dernier recours en cas de dégénérescence arthrosique de l’articulation MP. Elles présentent les meilleurs résultats sur le gain en EVA et la force. Et en comparaison avec les reconstructions ligamentaires les arthrodèses donnent de meilleurs résultats en tout point de vu sauf sur la mobilité de la première commissure. (clic) Chirurgie de dernier recours Notre série : MEILLEURS RESULTATS FONCTIONNELS - EVA / Force ARTHRODESES > RECONSTRUCTIONS LIGAMENTAIRES

DISCUSSION Points forts Points faibles Etude comparative Recul moyen : 7 ans Série consécutive 55 patients Etude rétrospective Absence de scores préopératoires Groupes hétérogènes Notre étude présente plusieurs points forts, elle est comparative avec un recul moyen de 7 ans sur une série consécutive de 55 patients. Mais elle présente plusieurs points faibles, elle est rétrospective, nous n’avons pas de score préopératoire pour juger du gain objectif au dernier recul et les groupes étaient hétérogènes. (clic)

CONCLUSION Résultats décevants INSTABILITES CHRONIQUES MP POUCE REINSERTION RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE ARTHRODESE Pour conclure sur les instabilités chroniques de la MP du pouce, La réparation ligamentaire doit être envisagée autant que possible. (clic) La reconstruction ligamentaire nous a donné des résultats décevants L’arthrodèse donne des résultats fiables et durables au détriment d’une perte de mobilité définitive de la MP du pouce qui n’est pas ressentie comme fonctionnellement gênante par le patient. (clic)(clic) Résultats fiables et durables Systématiquement envisagée Résultats décevants

MERCI DE VOTRE ATTENTION