ECLS dans le choc cardiogénique et l’ACR réfractaire Dr Thomas KERFORNE Service d’Anesthésie-Réanimation Cardio-Thoracique et Vasculaire CHU de Poitiers

Conflit d’intérêt=Aucun

Principes Apporter une assistance hémodynamique  respiratoire De durée variable, éventuellement prolongée En attente d’une récupération, d’une transplantation ou d’une assistance de longue durée

Différents types d’assistance CPBIA Impella© ECMO – ECLS Assistances de longue durée

ECMO - ECLS

Phénomène « récent » Poses au CHU Pitié - Salpêtrière Poses au CHU Poitiers

Principe Assistance par circulation extra-corporelle 2 types ECLS canulation artério-veineuse, assistance circulatoire et respiratoire ECMO canulation veino-veineuse, assistance uniquement respiratoire (SDRA, enfant +++)

ECLS ou ECMO ? ECLS ECMO En pratique Remplace le cœur et les poumons Remplace les poumons mais pas le cœur En pratique Même machine, même circuit Seules les canules et leur positionnement changent !!

Présentation

Console de réglage

Matériel utilisé

Matériel utilisé

ECMO et SDRA Assistance veino-veineuse Prélèvement dans l’OD par la veine fémorale Oxygénation et décarboxylation Réinjection dans l’OD par la VJI ou une autre veine fémorale Tourner à hauts débits souvent Nécessite un bon fonctionnement cardiaque

ECMO Canulation veino-veineuse Apport de sang oxygéné dans le cœur droit Rôle secondaire du poumon Aucune aide au fonctionnement cardiaque

ECMO et SDRA Utilisation ancienne Renouveau avec l’épidémie de grippe A de 2009 Amélioration de l’ergonomie du matériel Amélioration de la biocompatibilité des circuits Bons résultats, notamment chez les jeunes, malgré des durées d’assistance prolongées Technique invasive et lourde +++ Pham, Am J Respir Crit Care Med 2013

ECLS - fonctionnement Sang prélevé dans l’OD par canule (19-23 Fr) via la veine fémorale (ou l’OD si post- op) Pompe : 4 – 6 L/min, centrifuge, non occlusive Oxygénateur : membrane en polyméthylpentène, durée de vie de plusieurs semaines  Echangeur thermique Retour par canule artérielle (15-17 Fr) via artère fémorale (ou Ao ascendante si post-op) Circuits traités (héparine, phosphoryl-choline) Console de réglage de la vitesse de pompe (tr/min) et mesure du débit d’assistance (L/min)

ECLS périphérique ECLS centrale

ECLS périphérique ECLS centrale

Avantages Assistance D et G Assistance en perfusion et oxygénation Mobile : transports intra et inter hospitaliers possibles Mise en place possible dans des situations ou des lieux peu favorables (MCE, en réa…) Rapidité de mise en place (30 min pour opérateur expérimenté) Mobilisation des patients possible (toilettes, soins…)

UMAC

Inconvénients 2 complications majeures : saignement et thrombose Pas d’aide à la décharge des cavités gauches Ischémie de membre inférieur nécessite : Canulation chirurgicale pour mise en place d’un shunt fémoral superficiel par abord du scarpa Thrombopénie Risque septique Circulation à contre-courant Durée d’assistance limitée ? (changer le circuit…)

Incidence des complications Insuffisance rénale nécessitant EER (52%) Pneumopathie bactérienne (33%) Complication hémorragique (33%) Dysfonction d’oxygénateur (29%) Sepsis (26%) Hémolyse (18%) Insuffisance hépatocellulaire (16%) Ischémie MI (10%) Thrombose veineuse (10%) Complication neurologique centrale (8%) Saignement digestif (6%) CIVD (5%) Zaangrillo, Crit Care ressusc 2013

Indications Choc cardiogénique résistant aux inotropes  CPBIA (PAs < 80 mmHg, IC < 2 L/min/m2, Pcap > 20 mmHg) Post-opératoire de chirurgie cardiaque Dysfonction primaire de greffon post-TC Post-IdM revascularisé (sidération myocardique) Myocardite (post-partum, infectieuse) Toxique (stabilisants de Mb, if…) Hypothermie accidentelle (CEC brève au bloc) EP ACR réfractaire Dysfonction cardiaque du sepsis Acker, Ann Thorac Surg 2001 Chen, J Heart Lung Transplant 2005

Autres indications Polytraumatisé Alvéolite hémorragique hypoxémiante Contusions cardio / pulmonaires Attention aux risques de l’anticoagulation Prélèvement d’organes à cœur arrêté contrôlé/ Non contrôlé Niveau sous-diaphragmatique Michaels, J Trauma 1999 Cordell-Smith, Injury 2006 Madershahian, J Card Surg 2007

Contre-indications Absolues Relatives Absence de projet à long terme ! Insuffisance Ao non corrigée Relatives Sepsis Hémorragie incontrôlable Insuffisance hépato-cellulaire

Technique de pose Chirurgicale ou per cutanée Scialytique, champs stériles et casaques pour 2 opérateurs Bistouri électrique apporté par les chirurgiens Pompe débullée par le perfusionniste pendant la pose Poursuivre le MCE si nécessaire jusqu’au démarrage en pompe (intérêt des machines à masser) Abord du scarpa et / ou de la VJI Contrôle ETO de la position des canules Prévoir des solutés de remplissage (cristalloïdes) +/- une transfusion sanguine pour le démarrage en pompe

ECLS en pratique Réglages de l’assistance Hémodynamique V de pompe : débuter à 2000 t/min, puis augmenter QSP débit théorique (2.4l/min/m2) FiO2 : débuter 100% puis adaptation sur les GDS Débit de gaz frais : règlent la PaCO2, à augmenter progressivement Hémodynamique Objectif PAM : 65-70 mmHg Diminuer les inotropes au maximum Eviter la distension cardiaque Conserver une perfusion pulmonaire et une mobilité des valvules Ao à ETO (risque de disparition du débit coronaire par augmentation de la PTDVG)

ECLS en pratique Réglages du respirateur Anticoagulation Adapter la Vminute à la fraction de débit assurée par le cœur Bas volumes, pression de plateau limitée à 20-25 cm H2O PEEP élevée : éviter les atélectasies, aider à la décharge VG Anticoagulation Circuits traités Héparine 100 UI /kg avant le départ de l’ECLS Après contrôle de l’hémostase (à H4) 1,5 mg/kg x 3/j Objectif TCA 1,5 – 2,5 T / héparinémie : 0,2 – 0,6 U/mL Héparinémie et dosage AT III / jour AAP si besoin dès contrôle de l’hémostase

ECLS en pratique Antibioprophylaxie Pression oncotique Pas indiquée de manière systématique Indication large d’une ATB curative si point d’appel clinique (immunodépression) Pression oncotique Perfuser Albumine 20 % si protidémie < 50 g/L Risque passage de sérum dans compartiment gazeux

Surveillance spécifique Auscultation de la tête de pompe Si pas silencieux : thrombus ? Tel perfusionniste Hémolyse Coloration des urines… Diminuer la vitesse de pompe / changement du circuit Température Risque hypothermie ++ Pas d’échangeur thermique actuellement

Surveillance spécifique Cannules Différence de couleur veine/artère Mouvement des cannules (hypovolémie ?) Membre inférieur cannulé Risque ischémie MI si cannulation artérielle fémorale Circonférence et souplesse du MI (syndrome de loges) Site de cannulation Saignement Propreté / signes d’infection

Surveillance spécifique NFS / jour Thrombopénie, hémolyse ETO Si ECLS Décharge G, recherche de thrombus, mobilité des valvules Ao, récupération VG…

Instabilité sous ECLS Hémodynamique Diminution du débit de pompe Drainage veineux insuffisant par thrombus, par mauvaise position / déplacement de la canule veineuse :  IC sans  Dpompe Hypovolémie ( IC sans  Dpompe) Tamponnade Augmentation des RVS Défaillance du corps de pompe Augmentation du débit de pompe Surcharge volumique Diminution des RVS

Instabilité sous ECLS Respiratoire Augmentation du shunt pulmonaire Récupération d’une activité cardiaque Double circulation avec flux compétitifs et  SpO2 : surveillance SpO2 MSD et MI ou uniquement MSD pour adapter au mieux les réglages du respirateur et de l’oxygénateur de l’ECLS Au besoin : 2ème canulation veineuse / esmolol pour diminuer le débit pulmonaire si atteinte pulmonaire Dégradation des performances de la membrane Augmenter FiO2 de l’ECLS Changement circuit si besoin, ou si présence sérum dans compartiment gazeux

Quel avenir après ECLS ? Récupération précoce envisageable Tentative de sevrage à partir de 48 – 72 h Si échec, discuter assistance de longue durée / TC à partir de J10 Pas de récupération précoce envisageable et transplantation cardiaque (TC) possible Relais vers assistance de plus longue durée à envisager précocement (assistance intra-thoracique) Puis TC en semi-urgence Pas de récupération précoce envisageable et contre-indication à une TC Tenter le sevrage Relais si besoin par dobutamine  CPBIA

Récupération myocardique Stratégie sous ECLS Evolution sous ECLS : 7-10 jours Décès SDMV Récupération myocardique et organes Récupération organes mais pas myocardique Pont au pont Sevrage Décès Transplantation cardiaque Décès Vivant Décès Vivant Robert et al. SRLF Elsevier 2006

Résultats Survie globale ECLS et choc cardiogénique 53% (récupération, longue durée et transplantation) 53% à 6 mois si ECLS post défaillance greffon 34% à 6 mois si ECLS post cardiotomie 40% à 6 mois si ECLS post Idm Cardiopathie toxique : survie 46% Myocardite : survie hospitalière 41% Loforte, Artif Organs 2014 Xie, J Cardiothorac Vasc Anesth 2014 Flécher, Eur J Cardiothorac Surg 2014 Acker, Ann Thorac Surg 2001 Chen, J Heart Lung Transplant 2005 Nakamura, J Intensive Care 2015

Résultats Facteurs de mauvais pronostic Créatiniémie > 200 µmol/L Lactates > 12 mmol/L pH ≤ 7 Implantation précoce +++ Ne pas attendre les défaillances d’organes Flécher, Eur J Cardiothorac Surg 2014

Choc cardiogénique sur IDM Ouweneel DM. et al. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934

Quels malades?

Quels malades? <75 ans Comorbidités Contre-indications Obésité? Sattler S et al. Int J Clin Pract 68:529–531 Chamogeorgakis T et al. (2013) ASAIO J 59:607–611 Sheu JJ,et al (2010).Crit Care Med 38:1810–1817 Ouweneel DM. et al. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934

Arrêt cardiaque réfractaire? Absence de reprise d’activité circulatoire spontanée Après 30 min de RCP médicalisée  Normothermie Riou B. et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) 182–186

Chen Y-S et al. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):554–61.

Chen Y-S et al. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):554–61.

+++ <5 min Mouvements spontanés Absence de mydriase et/ou réactivité pupillaire Gasps inspiratoires <5 min Riou B. et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) 182–186

Résultats globaux de la technique Survie 28 jours jusqu’à 50% Sortie de l’hôpital jusqu’à 40% Bon pronostic neurologique 80-94%

Ouweneel DM. et al. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934

Quels malades?

<5 minutes Age<75 ans Durée du No-Flow IMC <30 kg/m2 Comorbidités IMC <30 kg/m2 Durée du No-Flow <5 minutes Riou B. et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) 182–186

Le Guen M.et al. Crit Care. 2011;15(1):R29.

<5 minutes <60 minutes Age<75 ans Durée du No-Flow Durée du Comorbidités IMC <30 kg/m2 Durée du No-Flow <5 minutes <60 minutes Durée du Low-Flow Ortega-Deballon I et al. Resuscitation 2016; 101: 12–20. Debaty G et al. Resuscitation 2017; 112: 1–10.

Poppe M. et al. Resuscitation. 2015 Jun;91:131–6.

Diminuer le Low-Flow!!!

Diminuer le Low-Flow 2 approches: Poser sur place Rapprochement rapide « Load and go » Lamhaut L et al. Resuscitation. 2017 Aug;117:109-117. Poppe M. et al. Resuscitation. 2015 Jun;91:131–6.

Coronarographie?

Coronarographie? 45-64% ont des lésions coronariennes aigues Syntax score médian à 29 Yannopoulos D et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 29;70(9):1109-1117 Facteur indépendant de mortalité: Door-to-ECMO< 60 min Han et al. Journal of Cardiothoracic Surgery (2015) 10:23

Extra ou intra hospitalier?

Ellouze O et al. Artif Organs. 2017 Sep 6.

37 ECMO V-A pour ACR réfractaires Janvier 2015- Octobre 2017 105 ECMO 21 ECMO V-V 85 ECMO V-A 7 ECMO V-A post cardiotomie 3 Myocardites 2 EP 36 chocs cardiogéniques sur IDM 37 ECMO V-A pour ACR réfractaires 2 inefficacités circulatoires 9 défaillances multiviscérales sur la réperfusion 2 morts cérébrales 25 ECMO V-A > 24h 18 ECMO V-A Sevrés 3 DCD 7 ECMO V-A Non Sevrés 2 Vivants à J30 4 transferts pour greffe ou assistance longue durée 10 vivants à J30 8 DCD 2 DCD

ACR et ECLS Technique efficace MAIS sur des patients sélectionnés: <75 ans Comorbidité Rythmes choquable No-flow < 5 min +++ Low-Flow< 60 min Signes de vie per réanimation Fondamentaux de la gestion de l’ACR => Chaine de survie++++

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