Le processus inflammatoire FRANCINE DE SALVADOR-GUILLOUËT OCTOBRE 2013

inflammation = Réaction à une agression : rougeur, chaleur, douleur Traumatique Chimique Infectieuse Locale : rougeur, chaleur, douleur Générale : fièvre +++ frissons, asthénie, anorexie hypotension artérielle

Lysozyme dans les larmes et la plupart des sécrétions diminution des particules par passage de l’air dans les cornets mucus, cils acidité gastrique germes commensaux Peau barrière physique acides gras germes commensaux flore commensale du vagin

Les mécanismes de protection des barrières épithéliales Peau Intestin Poumon Yeux/Nez Épithélium conti nu (jonctions serr ées) Mécaniques Flux d’air ou de liquide Mouvements ciliaires pH acide Chimiques Acides gras Enzymes ( pepsine ) Surfactant lysozyme Pepti des antibactérie (défe ns et fongiques nsines) Microbiologiques Flore bacté rienne normale

Les cellules phagocytaires Foie Cellules de Küpfer Os Ostéoclastes Système nerveux Cellules microgliales Poumons Macrophages alvéolaires Séreuses Macrophages pleuraux, ,péritonéaux Membrane synoviale Synoviocytes ou cellules bordantesA Tissu conjonctif Histiocytes Foyer inflammatoire Cellules géantes, épithélioïdes

Les macrophages expriment des récepteurs pour de nombreux constituants bactériens récepteur de mannose récepteur de LPS de glycanes éboueur TLR4 lysosome phagolysosome phagosome Les macrophages ingèrent et digèrent les bactéries auxquelles ils se sont liés.

Les bactéries en se fixant aux récepteurs des macrophages déclenchent la libération de cytokines (IL-6 et TNFα) et de médiateurs lipidiques de l’inflammation. médiateurs lipidiques LPS chimiokines cytokines

Quelques actions biologiques du TNFα* Cellules de l’immunité Induit la synthèse de cytokines et de prostaglandines Induit le chimiotactisme et la transmigration Supprime la prolifération Inhibe la différenciation Autres types cellulaires cellules endothéliales Module l’angiogénèse Induit la synthèse de molécules d’adhérence Fibroblastes Induit la prolifération Actions in vivo Fièvre Anorexie Anomalies sur la sécrétion des hormones hypophysaires État de choc Fuite capillaire

La réaction inflammatoire La réaction inflammatoire est déclenchée par la reconnaissance de l’agent pathogène et la lésion tissulaire Rôles Recrutement de molécules et de cellules effectrices en renfort des macrophages Constituer une barrière pour limiter l’extension de l’infection ‣ Favoriser la réparation des tissus endommagés. Signes caractéristiques Douleur - Rougeur - Chaleur – Œdème Deux types de réaction inflammatoire en clinique L’inflammation aiguë L’inflammation chronique

L’inflammation aiguë La phase d’initiation ou phase vasculaire La phase d’amplification ou phase cellulaire La phase de résolution

1- Phase vasculaire ou phase d’initiation Augmentation du diamètre des vaisseaux ce qui augmente l’apport sanguin local. Activation des cellules endothéliales qui expriment des molécules d’adhérence cellulaire, ce qui favorise la liaison des leucocytes circulants. Augmentation de la perméabilité vasculaire, par la perte des jonctions serrées de l’endothélium avec comme conséquence la fuite de protéines et de fluides.

2- Phase d’amplification ou phase cellulaire Cette phase correspond au recrutement des polynucléaires neutrophiles d’abord et par les cellules mononucléées ensuite, en particulier les macrophages. La phagocytose et la libération d’enzymes hydrolytiques permettent la destruction de l’agent pathogène. Le foyer infectieux est nettoyé par les macrophages qui éliminent les débris cellulaires et tissulaires.

3- Phase de résolution Cette phase correspond à l’élimination des pathogènes ( bactéricidie) à l’apoptose des polynucléaires d’une part et à la réparation des tissus lésés, lorsque la réaction inflammatoire a été efficace et adaptée. Les systèmes de contrôle constitués par les molécules antiinflammatoires ont rempli leur rôle

Les protéines de l’inflammation la CRP : Sa concentration plasmatique s’élève dès la 6ème heure, est maximale à 24 heures et se normalise en 1 à 2 semaines Élevée si infection, tumeur, maladie auto-immune, infarctus, pancréatite, de stress physique Sécrétée par le foie : pas d’élévation si cirrhose ou insuffisance hépatocellulaire

L’HPT (haptoglobine) et l’ORO (orosomucoïde) ont des cinétiques moins rapides que la CRP (élévation au 3-4ème jour, maximale à 6-7 jours, normalisation en 9-12 jours, Fig.2). Elevées dans la plupart des situations inflammatoires (hormis parfois les sclérodermies, dermatopolymyosites et Gougerot-Sjögren), La PCT a une cinétique encore plus rapide que la CRP (élévation dès la 2ème heure, maximale à 6 heures, normalisation en 2 à 3 jours, Elle est élévée en cas d’infection (plutôt bactérienne si >2 ng/mL) et de stress (chirurgie, traumatisme, brûlure, détresse respiratoire). De plus elle a une valeur pronostique.

Electrophorèse des protéines plasmatiques Les protéines sériques, lorsqu’elles sont soumises à un champ électrique, se répartissent en 5 fractions - l’albumine - les α1-globulines, comprenant l’ORO, l’α1- antitrypsine, l’α1-antichymotrypsine - les α2-globulines comprenant l’HPT, la céruloplasmine, l’α2-macroglobuline - les β-globulines comprenant C3, la transferrine et des lipoprotéines - les γ-globulines comprenant les Ig et la CRP. En cas d’inflammation aigüe, on peut constater une augmentation des α1- et des α2-globulines. En cas d’inflammation chronique, on peut constater une augmentation des γ-globulines et une diminution de l’albumine. L’électrophorèse peut donner aussi des indications étiologiques (hypoγglobulinémie, pic dans les γ-globulines, bloc βγ en cas de cirrhose).

Schéma simplifié de la réaction inflammatoire aiguë TISSU mastocyte stimulus physique chimique biologique immun Altération Adhésion des plaquettes Activation de la coagulation Libération de substances vaso-actives (sérotonine) plaquettes activées Activation des facteurs de la coagulation Activation du complément formation de C3a et C5a Fuite des protéines Accumulation de liquide ŒDEME DOULEUR ROUGEUR CHALEUR C3a C5a Les phagocytes se rendent au niveau du foyer inflammatoire globule rouge polynucléaire Histamine plaquettes monocyte Vaisseau cellule endothéliale protéines

Phase cellulaire de la réponse inflammatoire fractions du complément cytokines chimiokines médiateurs lipidiques neuropeptides imunoglobulines histamines Sérotonine vasoactifs Inflammation Apoptose Nécrose Formation de pus protéines cationiques protéases radicaux libres DEFENSE

Cytokines pro-inflammatoires Migrations, Diapédèse Afflux cellulaire Action des cytokines dans la réponse inflammatoire Somnolence Confusion Coma Anorexie CRP Haptoglobine Fièvre foie Cytokines pro-inflammatoires Moelle osseuse Migrations, Diapédèse Afflux cellulaire Libération de cytokines, Chimiokines Médiateurs cellulaires Radicaux libres Hyperleucocytose Vaisseaux

Rôle du TNFα dans le choc septique Nécrose ischémique fièvre Acidose métabolique Troubles de la coagulation Augmentation des lactates Métabolisme du NO TNFα Perturbations métaboliques Augmentation Des cathécolamines SOUFFRANCE VISCERALE SNC Hyper puis hypoglycémie Poumon Rein Cœur Somnolence confusion coma Syndrome de détresse respiratoire aigue Défaillance cardiaque Insuffisance rénale

Syndrome inflammatoire Les signes cliniques Les examens complémentaires - Locaux Douleur - Rougeur - Chaleur - Œdème - Généraux : fièvre anorexie Amaigrissement Asthénie Insuffisance circulatoire NFS - VS Électrophorèse des protéines sériques Bilan hépatique Hémocultures ECBU Radiographie de thorax

Signes biologiques Hémogramme Anémie - Hyperleucocytose - Thrombocytose Augmentation de la CRP, PCT, Vitesse de sédimentation Électrophorèse des proteines biologiques Augmentation des α1 et α2 globulines Hypergammaglobulinémie Monoclonale Polyclonale

Les principales causes Infectieuses Néoplasiques Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens Cancers solides Maladies Auto-Immunes Vascularites : Wegener, peri-artérite noueuse, maladie de Horton Connectivites : Polyarthrite, lupus erythémateux disséminé, polymyosites, granulomatoses, Maladies inflammatoires du tube digestif : RCH, Crohn Nécroses Maladies thrombo-emboliques

Inflammation chronique La réaction inflammatoire en échec conduit à l’inflammation chronique. L’inflammation chronique diffère de l’inflammation aiguë. Les phénomènes vasculaires et cellulaires coexistent. - Les macrophages sont au centre de la réaction inflammatoire chronique. Les lymphocytes et les plasmocytes sont présents lorsque la cause en est une cause immunitaire. Le tissu conjonctif est détruit localement, remplacé par un tissu fibroblastique. Cette réaction inflammatoire accompagne de nombreuses grandes pathologies chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn….