FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008 Cancer colo-rectal FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

Rappels Anatomie Physiologie

Epidémiologie 4e cancer dans le monde, France à risque élevé > europe de l’est > Asie, Afrique et Amérique du Sud 1er cancer en France ~ 15% des cancers Incidence 33500 nouveaux cas/an, 65% colique 35% rectal Age moyen 70 ans, prédominance 1.5♂/1♀, age ↗ incidence

Facteurs de risque ATCD personnel/familial de cancer colo-rectal ATCD personnel/familial d’adénome colo-rectal Maladies héréditaires+++ HNPCC PAF MICI : Crohn et RCH Obésité, sédentarité (hyperinsulinisme) Alimentaires : ↗ viande, sucre et régime hypercalorique ↘ fibres, vitamines

Le polype Tumeur colo-rectale bégnine ou maligne Tumeurs bégnines, types : 90% adénomes DEGENERESCENCE 10% autres Adénomes à risques : > 10, > 1cm, dégénérescence histologique Suivi coloscopique, exérèse

Anatomopathologie Adénocarcinome Lieberkühnien Dégénérescence d’un adénome

Circonstances révélatrices Très longtemps asymptomatique+++ Douleurs abdominales Trouble du transit récents, faux besoins douleurs à la défécation pour le rectum++ Palaption d’une tumeur abdominale (côlon), toucher rectal (rectum) Bilan d’une anémie ferriprive Bilan d’altération de l’état général

Dépistage de masse Test Hémocult + Complications Saignements rectorragies Occlusion Perforation Dépistage de masse Test Hémocult + Dépistage individuel coloscopie sujet à risque Métastases prévalentes

Evolution Locale : progression tumorale Dissémination ganglionnaire Occlusion Envahissement des organes adjacents Dissémination ganglionnaire Métastases hépatiques, pulmonaires

Diagnostic histologique Recto-coloscopie complète+++ Préparation colique du malade, arrêt des anti-aggrégants/anti-coagulants Aspect de la lésion Siège de la lésion Caractère franchissable Biopsies de la lésion Lésions synchrones rectales coliques biopsies Confirmation anatomopathologique

La préparation colique Avant une recto-sigmïdoscopie 2 lavements évacuateurs le jour même Avant une coloscopie complète ou une intervention colo-rectale Lavage colique par ingestion de 3 ou 4 L de solution de PEG 4000, Xprep ou Phosphate de sodium la veille de l’examen Régime sans résidus 8 j, eau 36 dernières heures

Bilan d’extension et d’opérabilité Recherche de lésions synchrones : coloscopie complète++ Préparation colique Recherche de métastases à distance : TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou Radiographie thoracique + échographie hépatique à la recherche de métastases Lavement opaque Marqueurs tumoraux : ACE Bilan d’opérabilité

Pour le rectum : TR Écho-endoscopie IRM pelvienne Préciser le siège de la tumeur par rapport au sphincter anal, envahissement pariètal TR Écho-endoscopie IRM pelvienne

Principes du traitement du cancer du côlon Maladie localisée Traitement chirurgical : exérèse tumorale en marges saines, curage ganglionnaire En fonction du résultat de l’examen anatomopathologique chimiothérapie adjuvante Maladie métastatique 25% sont opérables et peuvent s’intégrer dans une démarche curative Chimiothérapie

Chirurgie du cancer colique Préparation colique selon les équipes Anesthésie générale Voies d’abord : Laparotomie médiane Cœlioscopie

L’exérèse tumorale + méso-colon Hémicolectomie droite Hémicolectomie gauche Sigmoïdectomie Colectomie totale Rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé (colostomie provisoire)

Principes du traitement du cancer du rectum Maladie localisée Localement peu avancée : chirurgie d’emblée exérèse curage Localement avancée : radiothérapie ou radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie En fonction du résultat anatomopathologique, chimiothérapie adjuvante Maladie métastatique Comme pour le cancer du côlon, une démarche curative reste possible Chimiothérapie+/radiothérapie

Chirurgie du cancer du rectum Préparation colique selon les équipes Anesthésie Générale++ Rachi-anesthésie Voies d’abord : Laparotomie médiane Cœlioscopie local : transanal

Fonction du siège de la tumeur Haut rectum : Résection antérieure du rectum et remise en continuité immédiate Bas rectum : amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive exérèse trans-anale pour les «petits cancers du bas rectum» Moyen rectum : résection abdomino-transanale et remise en continuité immédiate

Pronostic Récidive tout stade confondu ~ 33% à 5 ans Survie à 5 ans Surveillance clinique paraclinique au long cours Survie à 5 ans Tout stade confondu ~ 51% Cancer localisé opéré ~ 75% Cancer métastatique opéré ~ 30% Cancer métastatique non opéré ~ 3%

Consignes post opératoires Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains Bilans sanguins post opératoires Réalimentation variable selon les équipes : À jeûn jusqu’à reprise du transit, puis réalimentation progressive Réalimentation progressive précoce dès J1

Complications post opératoires Hémorragiques+++ Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains Lachage anastomose digestive Surveillance température, transit, drains Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire Bas de contention, anti-coagulation préventive, lever précoce

Occlusion immédiate/différé Globe au désondage Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn Globe au désondage surveillance miction par rapport au désondage, resondage Eviscération, eventration Ceinture de contention abdominale Abcès de paroi Mise à plat, mèchage Lymphangite sur VVP stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives Récidive du cancer Locale métastatique Occlusions sur brides/carcinose/tumeur Pour la chirurgie rectale basse Qualité de vie du patient colostomisé Problème de continence