ANESTHESIE

ETHYMOLOGIE Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité.

ANESTHESIE ET DOULEUR Priver de sensibilité. Notion de douleur Marc Antoine Petit Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon. Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleur 28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799 Il existe bien sur une corrélation entre anesthésie et douleur et quelle que soit la méthode employée, de tout temps l’objectif était de diminuer ou de faire disparaitre la douleur

Anesthésie à l’ Ether a Boston par William Morton 16/10/1846 Anesthésie au chloroforme par Simpson à Edinburgh en novembre 1847

Souvenirs ?

Objectifs Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG) Expliquer les composants d’une AG Enumérer les différentes phases de l’AG Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AG Enoncer les risques de l’AG

Différents types d’anesthésie Générale - AG Locorégionale - ALR Locale - AL AG agissant sur les aires corticales et les centres supérieurs A Locale et locorégionale: interruption de la conduction des influx sensitifs nociceptifs de la périphérie vers les centres

Quelques chiffres: 8 millions d’actes d’anesthésie/an en France La ½ des patients est considérée en bonne santé 1/3 des patients a plus de 60 ans 30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’année

Définition L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet et facilite la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie...), en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie: l’anesthésie générale l’anesthésie locorégionale.

ANESTHESIE GENERALE L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et / ou par la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié.

Obligation lors de la réalisation d’une anesthésie Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste Réanimateur Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E. Diplôme obligatoire depuis 1994 Il n’ existe plus dans les Hôpitaux publics français de « faisant fonction »

Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de l’anesthésie impose: Une consultation pré anesthésique Une visite pré anesthésique Un monitorage minimum: ECG - Pression artérielle - Spo2 Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure des volumes de ventilation: volume courant , spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires

Les 3 phases de l’AG sont: L’induction ( le décollage) L’entretien (le vol en vitesse de croisière) Le réveil (l’atterrissage) Comme pour le pilotage le 1er et le 3eme temps sont les plus dangereux)

Composantes classiques de l’AG: L’analgésie Le sommeil La myorelaxation Analgésie: suppression de la douleur (c’est la seule composante indispensable) produite par les morphiniques (alfentanil, sufentanil,rémifentanil….) Le sommeil est induit par les hypnotiques : - Barbituriques type Thiopenthal ou Nesdonal -Non barbituriques Propofol ( Diprivan) Etomidate, Kétamine, benzodiazépines La myorelaxation: relâchement musculaire, composante facultative produite par les curares La curarisation peut faciliter l’intubation trachéale et est indispensable pour certains gestes chirurgicaux (chir; abdominale) Curare dépolarisant: la succinylcholine (célocurine) Curares non dépolarisants: qui diffèrent en fonction de leur delais et durée d’action Atracuronium mivacurium nimbex …. Les curares dépolarisants comme le succinylcholine (celocurine) miment les effets de l'ACH sur les récepteurs et entraînent la dépolarisation de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire (fasciculation) puis bloquent la transmission neuro-musculaire par dépolarisation prolongée. A l'inverse, les curares non dépolarisants comme le Vecuroniurn (NORCURON), Pancuroniurn (PAVULON) l'Atracrium (TRACRIUM) prennent la place de l'ACH sur les récepteurs empêchent l'ouverture du canal ionique et la dépolarisation.

L’analgésie Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à: l’intubation trachéale, au geste chirurgical A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100) Fentanyl (100) Sufentanil (1000) Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention , de la stimulation nociceptive chirurgicale.

Le sommeil : Administration intraveineuse d’hypnotiques: Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique) En IVD lors de l’induction Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte chirurgical Administration intraveineuse de benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + amnésie,myorelaxation,anxiolytique) Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateur

La curarisation per opératoire: Administration de curare IV afin d’assurer le relâchement musculaire Peut faciliter l’intubation Souvent indispensable pour l’acte chirurgical: chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique… Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisé Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…

Les 2 types d’anesthésie générale: AG par inhalation AG intraveineuse Inhalation: Gaz > protoxyde d’azote Vapeurs anesthésiques : les halogénés Halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane AG intraveineuse: Injection de bolus intraveineux Perfusion continue grâce à des PSE

AG par inhalation Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiques Vapeurs anesthésiques:les halogénés contenus dans des cuves Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adulte

Dénitrogénation: en oxygène pur, le remplacement de l’azote alvéolaire par l’oxygène (dénitrogénation) et l’augmentation des réserves tissulaires en oxygène permettent de doubler le temps d’apnée (6 minutes).

L’AG intra veineuse: Bolus intra veineux Pompes à débit continue

Déroulement d’une anesthésie Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de: La consultation pré anesthésique: Identité , date de naissance et type d’intervention Jeûne et prémédication Antécédents:médicaux et chirurgicaux Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique… Allergie connue Traitement en cours Difficulté d’intubation Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie…. ECG, thorax, Scanner, IRM…. Consultation cardiologue, pneumologue…

Déroulement d’une anesthésie Installation sur la table d’opération Abord veineux + perfusion + antibiothérapie préventive selon la chirurgie Monitorage: ECG - Pression artérielle - Spo2 Monitorage de la ventilation: Mesure de la fraction respirée d’O2, de CO2,d’halogénés Mesure des paramètres ventilatoires : volume courant, spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…

Déroulement d’une anesthésie Induction: IV ou par inhalation Contrôle des voies aériennes: Masque facial Masque laryngé Sonde d’intubation endotrachéale

Ventilation Spontanée Assistée Contrôlée par respirateur

Entretien de l’AG Ventilation 50% O2 +50% N20 Inhalation halogénés IV ( bolus ou PSE): Morphinomimétiques Curares Surveillance clinique: Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements, réactions à la douleur Patient chaud,sec et rose Suivi des temps chirurgicaux

Fin d’intervention et réveil: Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs: 100% O2 Arrêt des PSE Hypnotiques Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé: Les hypnotiques > conscience retrouvée Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnels Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoire Paramètres cardiaques stables Normo thermie

Accidents de l’anesthésie générale Liés à une pathologie pré existante: Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Hyperthermie maligne Liés aux agents anesthésiques: Interférences médicamenteuses Effets cardio dépresseurs > collapsus Effets arythmogènes > troubles du rythme Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Coupure de gaz, d’électricité Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du respirateur, panne du respirateur Liés aux défaillances humaines: Défaut de compétence, de surveillance Maladresses, négligences, fautes Sanctions médico-légales L'hyperthermie maligne est une maladie pharmacogénétique du muscle strié de transmission autosomique dominante se manifestant sous forme de crise, dont la principale manifestation est une élévation de la température corporelle mettant rapidement en jeu le pronostic vital. La crise d'hyperthermie maligne est déclenchée par certains médicaments à tropisme musculaire, en particulier les anesthésiques halogénés. Complication extrêmement rare de l'anesthésie générale, elle est rapidement fatale en l'absence de diagnostic rapide et de traitement adéquat. Une maladie génétique est dite de transmission autosomique dominante quand l'allèle morbide (version "malade", mutée du gène en cause) est sur un chromosome non sexuel (ni X, ni Y). la présence d'un seul allèle morbide est suffisante pour que la maladie s'exprime. L'allèle morbide est transmis soit par le père soit par la mère (ou par les deux, s'ils ont la même maladie génétique de transmission autosomique dominante) . Au cours de la gamètogenèse, les cellules mâles ou femelles à 2n chromosomes (cellule diploïde) se divisent en cellules à n chromosomes (cellule haploïde). L'allèle morbide est donc présent dans la moitié des gamètes. Les caractéristiques d'une maladie génétique à transmission autosomique dominante sont les suivantes : toute personne atteinte a l’un de ses parents atteint ; toute personne atteinte a un risque de 1/2 de transmettre sa maladie à chaque grossesse ; les personnes indemnes ne transmettent pas la maladie ; la maladie atteint autant les hommes que les femmes ; toutes les générations sont atteintes.

Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Transmissions lors de la sortie de SSPI Présentation à la personne Installation: Confortable (couverture) et atmosphère paisible (lumière, silence) Sonnette, cellulose, haricot Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan d’abduction,membre supérieur surélevé par un oreiller, bras en écharpe… Soins d’hygiène Etat de conscience:orientation temporo spatiale Paramètres cardio respiratoires: Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire + surveillance clinique

Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Prise de la température Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Administration systématique des antalgiques prescrits Appel du médecin si prise en charge de la douleur non satisfaisante (paliers de l’OMS) Surveillance des perfusions: Point de ponction, fixation, débit, application des prescriptions Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages PALIER I : Douleurs faibles à modérées Stratégie : antalgiques périphériqes non opioïdes. Produits : Paracétamol, Aspirine, AINS PALIER II : Douleurs modérées à intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques du palier I ou aux corticoïdes en cure courte Produits : Codéine, dextroproxyphène, Tramadol PALIER III : douleurs intenses à trés intenses Stratégie : antalgiques centraux opioïdes forts volontiers associés aux AINS, corticoïdes en cure courte, antidépresseurs Produits : Morphine ou dérives morphiniques et Durogesic Fentanyl transdermique

Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Application des prescriptions: Antibiothérapie HBPM Antiémétisants…. Bilan des entrées et des sorties Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance du transit (iléus paralytique?) Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1er lever Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG) Reprise alimentaire en fonction des prescriptions

Exemples de surveillance spécifique: Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Exemples de surveillance spécifique: Après une opération pour hernie discale: Demander au patient de bouger les jambes et les orteils Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Après une intervention pour enclouage huméral: Demander au patient de bouger les doigts Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Exclure un problème vasculaire S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type Dessault

http://www.alrf.asso.fr/

L’anesthésie loco régionale L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

Voies de la douleur

L’anesthésie loco régionale Les deux principaux avantages de l’ALR: Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention Analgésie puissante et prolongée L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important: Intubation sur estomac plein en traumatologie et en obstétrique En fonction du terrain: Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie répétée, allergie… L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale: Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post opératoire

Différents types d’ ALR: Blocs nerveux Rachianesthésie Péridurale Anesthésie locorégionale intraveineuse ou ALRIV

Indications de l ’ALR: Acte chirurgical La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniques Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiques

Les anesthésiques locaux L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local Tous les AL ont: Une structure moléculaire commune Un mode d’action identique Les AL diffèrent par: La puissance Le délai d’action La durée d’action La toxicité

Structure chimique: La molécule des anesthésiques locaux est faite de 3 parties: 1-Le cycle aromatique qui constitue le pôle lipophile et joue un rôle dans la diffusion et la fixation du médicament 2- Un pôle hydrophile qui conditionne la répartition sanguine et la diffusion 3-Entre les 2, la chaîne intermédiaire dont la longueur influence la liposolubilité (allongement) ou l’hydro solubilité (raccourcissement) la puissance ainsi que la toxicité La liaison entre le cycle aromatique et le pôle hydrophile est soit du type esters soit du type amide La liaison ester est instable , ce type d’A.locaux est dégradé rapidement La liaison amide est stable, ce type d’ A. locaux subit une dégradation hépatique plus lente, leur durée d’action est plus longue et il existe des métabolites actifs

Propriétés physico - chimiques Plus un anesthésique local est liposoluble , plus grande est sa puissance La liaison aux protéines conditionne la durée d’action Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’action le pKa est le pH pour lequel une fonction acide a libéré 50% de ses protons ...

Mécanisme d’action des anesthésiques locaux Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

Au repos: fibre nerveuse polarisée Concentration de Na+ plus élevée à l’extérieur de la cellule Concentration de K+ plus élevée à l’intérieur de la cellule Les canaux sodiques sont fermés + -

Dépolarisation Ouverture des canaux sodiques et mouvement du sodium vers l’intérieur de la cellule - +

Repolarisation La repolarisation implique la migration des ions K+ en sens inverse des ions Na+ + -

Le déséquilibre résultant des ces échanges est corrigé après la repolarisation par les pompes ioniques ( ouverture des canaux) + -

Application aux anesthésiques locaux: Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux. Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la membrane.

Choix d’un anesthésique local: Type de nerf à bloquer Le délai ou temps de latence La durée d’action

Anesthésiques locaux DCI NOM COMMERCIAL ESTERS Procaïne Novocaïne   Procaïne Novocaïne Tétracaïne Pontocaïne AMIDES Lidocaïne Xylocaïne Prilocaïne Citanest Mépivacaïne Carbocaïne Bupivacaïne Marcaïne Ropivacaïne Naropeïne

Les blocs nerveux périphériques Principe: Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus une solution concentrée d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur Difficultés: Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte chirurgical Repères anatomiques variables selon les patients Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage à l’anesthésie générale

Stimulateur électrique - générateur d’impulsion Permet le repérage des nerfs périphériques grâce à des impulsions de faible intensité qui génèrent des contractions musculaires dans le territoire concerné

Aiguilles Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la pointe métallique émerge Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant l’anesthésique local Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec une faible intensité (< 50mA) la concentration anesthésique est injectée

Blocs du membre supérieur Deux variantes: parmi d’autres Bloc axillaire Bloc sus claviculaire: interscalénique

Anatomie Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1

Bloc axillaire Technique de blocage du plexus brachial la plus utilisée (musculaire,osseuse et cutanée) Indications: chirurgie du membre supérieur, mobilisation douloureuses… Contre indications: adénopathies axillaires, traumatismes sévères avec ischémie du membre Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et musculo cutané

Technique et matériel

Technique et matériel

Bloc interscalénique ou BIS Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation… Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post opératoire Un cathéter péri nerveux peut être posé et assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le patient à la prise en charge de la douleur

Bloc interscalénique ou BIS Contres indications: Paralysie phrénique controlatérale Pneumectomie controlatérale Insuffisance respiratoire Pneumothorax

Bloc interscalénique ou BIS Complications: Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet attendu plus qu’une complication Bloc du récurrent 5 à 25% des cas Pneumothorax rarissime Toxicité des anesthésiques locaux Syndrome de Claude Bernard Bloc sympathique

Bloc interscalénique ou BIS Repères anatomiques

Blocs du membre inférieur 2 exemples parmi d’autres: Bloc fémoral Bloc parasacré

Anatomie Plexus lombo sacré Plexus lombaire: Nerfs issus de L1-L2-L3-L4 Plexus sacré: Nerfs issus de L5-S1-S2-S3

Bloc fémoral Technique simple pratiquée au niveau du creux inguinal La diffusion de la solution anesthésique atteint: Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral. Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois également bloqués

Bloc fémoral Indications: Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un geste chirurgical. Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc femoral-sciatique) Permet la chirurgie de la jambe et de la cheville Très fréquent en analgésie post opératoire: Chirurgie du fémur, du genou, du tibia Mobilisation post op, pansements… Possibilité de mettre en place un cathéter péri nerveux relié à une pompe

Bloc fémoral Contre indications: Infection du pli inguinal Prothèse fémorale vasculaire

Bloc nerveux fémoral avec cathéter

Bloc parasacré Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la fesse , patient en décubitus latéral. Indications: Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du pied Association avec un bloc fémoral notamment dans la chirurgie prothétique du genou (+ AG) Contre indications: Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie

Effets secondaires des anesthésiques locaux lors de la réalisation des blocs Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine: par injection accidentelle par résorption + ou – rapide du produit Complications neurologiques: logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt respiratoire Complications cardiaques: Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV. Baisse de l’ inotropisme avec collapsus Complications allergiques

Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux Une ALR est une anesthésie à part entière 2002: 7 décès aux USA suite à une ALR La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 heures après la réalisation du bloc nerveux La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une ALR

Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux Voie veineuse Sédation si nécessaire Monitorage: ECG, TA, SpO2 O2 lunettes nasales Disponibilité du matériel de réanimation Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal

Gestion des cathéters péri nerveux Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours Surveillance du pst, réfection stérile si besoin. Filtre anti bactérien systématique Fixation solide Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle KT tronculaires: pas de répercussions hémodynamique KT plexiques: complications du BIS

Gestion des cathéters péri nerveux Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut entraîner: Une compression vasculo nerveuse Un escarre aux points de compression Un traumatisme Une position inadéquate Un retard de diagnostic d’un syndrome des loges Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque de chute Les membres supérieurs doivent être maintenus en écharpe Le patient ne doit pas se lever sans aide Le syndrome des loges est une ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression dans une loge ostéo-aponévrotique peu ou pas extensible.

Gestion des cathéters péri nerveux Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas de sang dans le cathéter Alarme de pression: recherche plicature du cathéter, cathéter bouché? Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du médecin anesthésiste Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot d’urgence, appel du médecin anesthésiste

Rachianesthésie et péridurale

La Rachianesthésie L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien. D mère / arachnoïde / pie mère

La moelle se termine au niveau L2 L3 La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus latéral dans l’espace L3 L4 ou L4 L5 Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5

Réalisation de la rachianesthésie Aiguilles très fines (25/26G) pour prévenir les céphalées (+introducteur) L’aiguille est introduite sur la ligne médiane entre 2 apophyses épineuses L’aiguille traverse le ligament inter épineux,le ligament jaune et la dure mère Le reflux de LCR signe la bonne position de l’aiguille et autorise l’injection d’anesthésique

Position du patient

L’anesthésique utilisé Dépend de l’habitude du médecin Dépend de la durée d’anesthésie souhaitée La lidocaine 5% est interdite car très toxique Sont couramment utilisés: Mépivacaïne à 4% et Bupivacaïne à 0.5% Ces solutions sont hyperbares L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine sans conservateur permet de prolonger l’anesthésie

Rachianesthésie La rachianesthésie procure: Une anesthésie intense > bloc sensitif Une « paralysie »  > bloc moteur Un bloc sympathique responsable de chutes tensionnelles qui doivent être prévenues

Niveau et durée de la rachianesthésie Installation en 10 à 15 minutes Testé par un stimulus thermique, au froid Sensibilité au pincement Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril correspond à D10 La durée moyenne est de 3 à 5 heures

L’anesthésie péridurale L’espace péridural est situé entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière

L’anesthésie péridurale L’anesthésique local est injecté dans l’espace péridural Il agit par diffusion au niveau des nerfs rachidiens issus de la moelle Selon la concentration de l’anesthésique injecté on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteur Le niveau du bloc est fonction du volume injecté

Réalisation d’une péridurale: Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après anesthésie locale de la peau Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite de résistance du piston de la seringue remplie d’air Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la dose, de faire des injections itératives ou de mettre une pompe en place Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que pour la rachianesthésie

Complication des anesthésies rachidiennes Bloc sympathique avec bradycardie et chute de tension ( arrêt cardiaque) Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, atropine (parasympatholytique), éphédrine (sympathicomimétique) , O2 Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de LCR qui génère des céphalées post op intenses et rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch) Extension trop importante du bloc moteur: dépression respiratoire Rétention urinaire: vigilance en SSPI

Complication des anesthésies rachidiennes De façon retardée, l’absence de récupération sensitive et motrice doit faire suspecter une complication hémorragique: Hématome péridural compressif Hématome sous dural en cas de rachianesthésie Complication grave et exceptionnelle relevant de la chirurgie Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de la coagulation ou traitement par anticoagulants L’infection: doit être prévenue par les mesures d’asepsie lors de la réalisation

Complication des anesthésies rachidiennes Paralysies séquellaires: Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, paraplégie) Lésions nerveuses directes lors de la réalisation (douleur très vive, arrêt de l’injection) Cas très rares: malgré une technique irréprochable, séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles sont à juste titre très mal vécues par les patients

ALRIV Cette technique consiste à injecter une solution d’anesthésique local dans une veine d ’un membre préalablement exsanguiné et isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine. Un KT court est inséré dans une veine du dos de la main du bras opéré Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à 250mmHg Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5% Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 à 90 min

ALRIV Extrême vigilance à la pression de gonflage du garrot Un passage dans la circulation provoquerait un accident toxique Le garrot peut être dégonflé sans risque 45 min après la réalisation du bloc Indications: chirurgie de l’avant bras, du poignet et de la main

Conclusion L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise un bloc sensitivo moteur L’ALR permet la prise en charge de la douleur post opératoire (Cathéter – bloc sensitif ) L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications peuvent compromettre l’autonomie du patient Inversement certaines complications post op sont parfois attribuées à tort à l’ALR

Conclusion L’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’AG: Consultation à distance de l’acte Information objective du patient Respect du libre choix du patient Praticien qualifié et entraîné Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques normales

Anesthésie locale par infiltration L’infiltration locale des tissus par une solution d’anesthésique peu concentrée procure une anesthésie longue qui permet des gestes de petite chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, orthopédique… Xylocaine, novocaine,mépivacaine… L’adjonction d’adrénaline (1/200 000) prolonge l’effet et diminue la toxicité Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter

L’anesthésie de contact Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA EMLA 5% crème et EMLA patch 5% Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse, petite chirurgie… Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, exérèse… 5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux Application 30 min, ne pas laisser en place La posologie et le temps d’application varie en fonction de l’age du patient

Evolution permanente des techniques Echographie pour le repérage des nerfs - ALR Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte de conscience Recommandations des sociétés savantes Nécessité de la formation continue