Création de l’arbre des causes A l’aide de tous ces faits, créer l’arbre des causes de l’accident (vous utiliserez les numéros pour constituer chaque case de l’arbre) : 4.

Vendredi à 17 h45 à la fin du cours. La pièce à plier a une longueur de deux mètres. Presse-plieuse « Promécam » dont les butées sont défectueuses. Deux élèves garantissent la mise en position de la pièce à son extrémité. Calvin lâche la pièce. Calvin quitte son poste sans prévenir. Pour ranger ses outils. Pour ne pas prendre de retard. La pièce est déséquilibrée. La pièce tombe à l’intérieur de la machine. Mamady tente de rattraper la pièce. La machine est équipée d’une simple commande par pédale. Le poids du corps de Mamady s’est déporté sur son pied. Mamady a le pied sur la pédale. Il actionne la pédale. Mamady se sectionne un doigt.

Création de l’arbre des causes On part toujours du fait ultime (la conséquence de l’accident) : Mamady se sectionne un doigt 16

Création de l’arbre des causes On se demande ensuite qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? Il actionne la pédale 15 16

Création de l’arbre des causes 15 16 13 On se demande ensuite si c’est suffisant ? Le poids du corps de Mamady s’est déporté sur son pied

Création de l’arbre des causes La pièce à plier a une longueur de deux mètres On recommence ensuite à se poser ces questions à chaque fait : - Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? - Est-ce suffisant ? Deux élèves garantissent la mise en position à son extrémité Presse-plieuse PROMECAM dont les butées sont défectueuses Mamady a le pied sur la pédale Un vendredi à 17h45 à la fin d’un cours d’atelier Pour ne pas prendre de retard 2 4 14 Calvin lâche la pièce Calvin quitte son poste sans prévenir 3 Mamady tente de rattraper la pièce 1 8 15 16 Pour ranger ses outils 6 5 9 10 11 13 La pièce tombe à l’intérieur de la machine 7 Le poids du corps de Mamady s’est déporté sur son pied La pièce est déséquilibrée

Vérification de l’arbre des causes Pour valider l’arbre des causes, il faut relire l’arbre de gauche à droite et faire ce questionnement: C’est parce qu’il y a eu « x » que « y » s’est produit. La pièce à plier a une longueur de deux mètres Mamady a le pied sur la pédale Un vendredi à 17h45 à la fin d’un cours d’atelier 2 3 Presse-plieuse PROMECAM dont les butées sont défectueuses 4 Mamady se sectionne un doigt 14 Pour ne pas prendre de retard Le poids du corps de Mamady s’est déporté sur son pied Calvin lâche la pièce La pièce tombe à l’intérieur de la machine 12 La machine est équipée d’une simple commande par pédale 1 8 Deux élèves garantissent la mise en position à son extrémité 15 16 Pour ranger ses outils 6 5 9 10 11 13 La pièce est déséquilibrée Mamady tente de rattraper la pièce Il actionne la pédale Calvin quitte son poste sans prévenir 7

Fin de l’arbre des causes Il faut maintenant avoir une réflexion sur les différents paramètres qui ont conduit à l’accident et à toutes les mesures à prendre pour éviter qu’il ne se reproduise. Retour