Médecine légale et médecine générale 23 juin 2016 JOIGNY 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Plan Certificats généralités Certificats de constatations de blessures ITT Maltraitance chez les enfants Agressions sexuelles et viols Demande d’asile La mort 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Certificats généralités 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Définitions Certifier : assurer qu’une chose est vraie Certificat : « c’est une attestation, par écrit, de ce qu’une personne sait, a vu ou entendu. En ce sens, n’importe qui peut délivrer, à n’importe qui, un écrit déclarant véridique ce qu’il contient. Cela vaut ce que cela vaut, sous réserve de contrôle. L’autorité du signataire, quand il est médecin, confère en revanche aux énonciations une valeur toute spéciale et généralement grande » (L. Kornprobst, 1957) Le certificat médical est l’attestation écrite des constatations cliniques et paracliniques, positives ou négatives, concernant l’état de santé d’un individu qui a bénéficié d’un examen médical 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Introduction Certains certificats « obligatoires » constituent une dérogation relative au secret médical et doivent être connus La plupart des certificats médicaux sont « facultatifs » et le médecin doit les établir à bon escient, pour éviter la multiplicité des certificats inutiles et souvent mal rédigés Il existe des certificats « coutumiers » dont l’utilité peut être discuté La rédaction d’un certificat ne peut se concevoir qu’après un examen du malade et dans des termes mesurés et objectifs La responsabilité disciplinaire, pénale et civile du médecin est engagée chaque fois qu’il accepte de rédiger un certificat médical 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Code pénal et certificat Le code pénal incrimine : L’établissement d’un faux certificat faisant état de faits matériellement inexacts La falsification d’un certificat originairement sincère L’usage de certificats ainsi établis ou altérés La corruption, tant active que passive, d’une personne agissant dans le cadre de sa profession, pour délivrer un certificat faisant état de faits matériellement inexacts 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Code déontologie et certificat La rédaction des certificats médicaux fait partie intégrante de l’exercice médical en ce qui concerne les certificats, attestations et documents à caractère obligatoire législatif ou réglementaire (art 76) permettant au patient d’obtenir les avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (art 50) Le médecin ne doit délivrer aucun rapport tendancieux ou certificat abusif (art 28), céder à des demandes abusives (art 50) ou se livrer à des fraudes ou abus de cotation (art 29) 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Règles générales Le certificat médical doit être justifié ; vérifier qu’il servira à faciliter l’obtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit ou satisfaire à des obligations législatives ou réglementaires Il est remis en mains propres au demandeur sauf exceptions : Pour un mineur ou un majeur protégé  représentant légal Pour une réquisition  autorités requérantes Certificat de naissance, de décès, d’internement… Certificat établissant la relation entre la mort d’un pensionné militaire et l’affection pensionnée : remis aux ayants droits Certificat concernant le décès de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle : remis au conjoint survivant 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Formes du certificat Se font sur un imprimé ou un formulaire les certificats de : décès, accident du travail, maladie professionnelle ou à caractère professionnel, invalidité, maladies contagieuses et vénériennes, examen, prénuptial, demande d’entente préalable, allocation d’éducation spéciale… Se font sur papier à en-tête les certificats de : constatations de violences volontaires/involontaires, agression sexuelle, (in)aptitude et dispense sportive, éviction scolaire, IVG, hospitalisation sous contrainte, impossibilité de scolarité, reprise de travail, bonne santé, exonération du ticket modérateur, réserve d’aptitudes, consolidation, usure prématurée de l’organisme… 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat sur réquisition versus certificat à la demande En cas de certificat établi sur réquisition : le certificat ainsi rédigé est considéré par la justice comme un élément de preuve   En cas de certificat établi à la demande du patient : le certificat ainsi rédigé a seulement valeur de témoignage 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT En ce qui concerne l’éventualité d’une réquisition du MT de l’intéressé Une distinction doit être opérée selon le contenu technique de la mission S'il s'agit d'une simple constatation, la réquisition du médecin traitant est alors possible (exemple de la prise de sang pour recherche du taux d'alcoolémie ou du groupe sanguin) Par contre, lorsque la mission implique un recours au raisonnement médical pour interpréter les constatations techniques (ex. : donner son avis sur l'origine des blessures), cette mission peut être assimilée à une opération relevant du domaine de l'expertise et donc soumise aux mêmes exigences (arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de Cassation du 4/11/87). Ainsi, dans ces cas-là, le médecin traitant doit refuser la réquisition pour des raisons déontologiques ne pouvant être expert et médecin traitant (art 105 CDM) 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificats obligatoires Naissance et certificats de santé de l’enfant Vaccinations Certificats destinés à obtenir des avantages sociaux (maternité, maladie…) Accident de travail Maladie Professionnelle Demandes de pensions militaires et invalidité Protection juridique Certificats pour soins psychiatriques Coups et blessures, sévices Réquisition sauf récusation Décès 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificats facultatifs Certificat pour voter par correspondance Certificats de non contagion, de non contre-indication à la vie en collectivité, de bonne santé apparente. Formules à utiliser : « en bonne santé apparente » ou « sans altération de santé cliniquement appréciable » Certificat attestant une invalidité ou un handicap Certificat d’exonération du ticket modérateur Certificat d’éviction scolaire ou de dispense sportive Certificats exigés pour certains emplois (entrée dans la fonction publique) ou pour la signature de certains contrats (assurance individuelle) Certificat médical de non contre-indication à la pratique d’un sport Prudence et objectivité si acceptation de rédiger un tel certificat 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Les certificats de constatations de blessures 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Les 3 parties du certificat médical de constatations Certificat rédigé sur papier libre ou mieux à en-tête Ce qui est allégué par le patient : c’est le récit de ce qui lui est arrivé, les symptômes qu’il dit éprouver ou avoir éprouvés… Ce qui est constaté par le médecin : les signes cliniques et les résultats d’investigations paracliniques… Les conséquences médico-légales et médico-sociales qui découlent de l’examen : ITT, arrêt de travail… 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat de constatations Nom, prénom, qualification et adresse du médecin rédacteur Motif et date de la consultation Nom, prénom, date de naissance et domicile du patient : rappelons que le médecin n’est pas chargé d’établir l’identité et la domiciliation du demandeur qui se présente à lui quand il ne le connaît pas Allégations et doléances du sujet : c’est le récit de ce qui lui est arrivé et ses plaintes. Les symptômes qu’il dit éprouver ou avoir éprouvé, le médecin les transcrit « le malade déclare avoir…, il ressentirait des douleurs… ». Il faut énoncer les déclarations du demandeur en les lui attribuant. L’usage du conditionnel, des guillemets dans tout ce qui est récit ou doléances doit servir d’avertisseur pour l’autorité qui lira le certificat 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat de constatations Constatations : description des symptômes, des constatations recueillies au cours de l’examen médical. Les signes cliniques, les résultats d’investigations paracliniques donnent maintenant un caractère objectif qui engage la responsabilité du médecin Si le diagnostic n’est pas évident, il vaut mieux faire une analyse sémiologique solide qu’un diagnostic qui reflète souvent plus les intuitions du médecin que les que renseignements fournis par ses sens 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Règles de la description Utiliser la terminologie adéquate : érythème, dermabrasion, contusion, ecchymose, hématome, plaie franche, plaie contuse… Description très précise de la lésion en la localisant par rapport à des repères anatomiques, avec sa dimension, sa latéralisation, sa couleur et sa profondeur Si l’examen laisse suspecter des lésions profondes, celles-ci devront être mentionnées par la phrase : « à confirmer par des examens complémentaires ». Il faut se borner à décrire les lésions constatées sans omettre les signes négatifs Evaluer, si possible le délai post-traumatique : l’hématome de couleur jaune-verdâtre ne peut correspondre à une lésion du jour-même mais à un délai post-traumatique d’environ 6 jours  Lorsque l’aspect des lésions le permet, préciser l’origine de la lésion. Exemple : « l’aspect de la plaie est compatible avec celui d’une plaie causée par un instrument tranchant »  13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat de constatations Conséquences : les conséquences sont parfois d’ordre médical (examens paracliniques demandés, thérapeutique prescrite…) ou social (arrêt de travail…). Elles peuvent être aussi médico-légales : ITT, incapacité permanente… Signature manuscrite du médecin rédacteur : il ne faut donc jamais utiliser un tampon reproduisant celle-ci sous peine de nullité du certificat. Un tampon identificateur du praticien peut éventuellement être utilisé mais ne noyant pas le signature Remise/motif : habituellement le certificat est remis entre les mains du demandeur avec une formule du type « certificat délivré sur la demande de M… et remis en main propre à l’intéressé sur sa demande pour servir et valoir ce que de droit » Si possible, signature du demandeur après la formule « reçu le… ». Recommandation de l’Ordre des Médecins : ainsi le demandeur du certificat ne pourra accuser le médecin de violation du secret professionnel 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Règles absolues de rédaction Tout certificat doit être rédigé clairement et lisiblement s’il est manuscrit Tout certificat doit comporter deux identités : Celle du médecin rédacteur Celle du demandeur Il est fortement conseillé de faire un double du certificat et de le conserver dans le dossier du patient Les 3 dates : Date des faits allégués par le patient Date de l’examen médical Date de rédaction et de délivrance du certificat 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT L’ITT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT L’ITT en 10 points L’ITT au sens pénal signifie incapacité totale de travail L’ITT connaît une définition établie par la jurisprudence et non une définition médicale Dans l’ITT, l’incapacité n’est pas totale : ainsi, elle n’implique pas nécessairement pour la victime l’impossibilité de se livrer à un effort physique afin d’accomplir elle-même certaines tâches ménagères Dans l’ITT, l’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot mais les activités usuelles de la victime L’évaluation de l’ITT ne doit pas dépendre du courage ou de la situation sociale de la victime 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

L’ITT en 10 points (suite) L’évaluation de l’ITT s’applique au troubles physiques et psychiques, sources d’incapacité, c’est à dire toutes les fonctions de la personne (notions d’ITT psychologique et physique) Le médecin doit expliquer à la victime le sens de l’ITT et lui dire que cette évaluation ne remet pas en cause la durée de l’arrêt de travail éventuellement prescrit, qui constitue une incapacité professionnelle Le certificat doit être compréhensible par son destinataire qui n’est pas médecin : écriture lisible, termes simples et précis évitant le jargon médical et les abréviations 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT L’ITT en 10 points (fin) Certains cas son difficiles : les violences essentiellement psychologiques en font partie. Bon sens et expérience clinique sont alors des aides précieuses ; le médecin a intérêt à motiver la durée d’ITT qu’il établit, en référence à des durées précises de perturbations des actes de la vie courante La rédaction d’un certificat descriptif et l’évaluation de l’ITT sont, pour la victime, un moment privilégié de passage d’un état de blessé à celui de plaignant. L’écoute de la victime par le médecin en est une dimension importante 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT ITT et jurisprudence « L’incapacité totale de travail n’implique pas nécessairement l’impossibilité de la victime de se livrer à un effort physique afin d’accomplir elle-même certaines tâches ménagères » - 1982 - « …Le fait que l’intéressé a volontairement repris partiellement ses activités professionnelles…ne saurait faire considérer que l’infraction n’avait pas entraîné une ITTp pendant plus d’un mois » - Repris dans un arrêt du 06/02/01 - « …n’interdit pas toute activité et le fait que l’expert ait indiqué une reprise intermittente, mais cependant partielle, ne signifie pas que l’incapacité totale de travail ait cessé…» - Cour de Cassation - 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Remarques concernant l’ITT L’ITT n’est ni un arrêt de travail, ni une incapacité temporaire de travail, ni une incapacité fixée dans le cadre d’expertise ou d’assurance L’ITT est donc possible chez un enfant, une personne en retraite ou sans emploi Attention : il n’existe pas de barème d’ITT alors qu’il existe des barèmes indicatifs d’évaluation des taux d’incapacité Un nombre croissant de magistrats s’étonnent de la grande disparité qui peut exister dans les appréciations médicales des ITT La durée de l’ITT est proposée par le médecin mais fixée par le juge 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Implications légales de l’ITT En cas de blessure involontaire (CP art 222-19 et 222-20): Si ITT > 3 mois : délit, tribunal correctionnel Si ITT  3 mois : contravention, tribunal de police En cas de blessure volontaire (CP art 222-11 et 222-13): Si ITT > 8 jours : délit, tribunal correctionnel Si ITT  8 jours : contravention, tribunal de police 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Atteintes volontaires à l’intégrité de la personne Articles du nouveau Code pénal Conséquences Cliniques Qualification et Sanction pénale   Art. R 624-1 Pas d'I.T.T.  Contravention de 4è classe et peine complémentaire Art. R 625-1 I.T.T.  8 jours Contravention de 5è classe Art. 222-13 ou absence d'I.T.T. mais avec circonstances aggravantes Délit 3 ans et 45.000 euros amende Art. 222-11 I.T.T > 8 jours Art. 222-12  I.T.T. > 8 jours avec circonstances aggravantes  Délit 5 ans et 75.000 euros amende 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Atteintes involontaires à l’intégrité de la personne Articles du nouveau Code pénal Conséquences Cliniques Qualification et Sanction pénale   Art. R 622-1 Pas d'I.T.T. Contravention de 2è classe Art. R 625-2 I.T.T.  3 mois Contravention de 5è classe Art. R 625-3 Pas d'I.T.T. mais avec action délibérée Art. 222-19 I.T.T. > 3 mois 2 ans et 30.000 euros amende Art. 222-20 I.T.T.  3 mois et 1 an et 15.000 euros amende I.T.T. > 3 mois et  3 ans et 45.000 euros amende 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Rappel concernant les circonstances aggravantes Citons : Victime mineure de 15 ans Personne titulaire de l’autorité publique Agresseurs multiples Violence intra « conjugale » Violence en milieu scolaire Utilisation d’une arme Et la notion de « particulière vulnérabilité » due à l’âge, maladie, infirmité, déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse et à condition que cet état soit « apparent ou connu de l’agresseur » 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Conséquences des certificats de constatations mal rédigés Desservir la victime Aggraver la sanction pour le responsable Obliger le magistrat à renouveler l’examen Mise en cause éventuelle de la responsabilité du médecin rédacteur : pénale, civile et ordinale 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Maltraitance chez les enfants 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Sévices/Maltraitance Violences physiques Carences de soins Négligences Violences sexuelles 98000 cas par an en France d’enfants en danger, risque de maltraitance 2 décès par jour (47% signalements antérieurs) 9/10 famille proche Mère>Père>Beau-père

En 2006, l’aide sociale à l’enfance (A. S. E En 2006, l’aide sociale à l’enfance (A.S.E.) a signalé 18 000 enfants maltraités 5 800 cas de violences physiques 5 900 d'abus sexuels 4 700 de négligences lourdes 1 600 de violences psychologiques Proportion par âge : < 5 ans : 20% 6 à 11 ans : 30% ≥ 12 ans : 50%

Signes cliniques évocateurs Lésions traumatiques : ecchymoses, hématomes, plaies, brûlures, fractures, … Signes de négligence: retard de croissance, problèmes dentaires, dermatoses, hygiène défectueuse… Troubles psychiatriques et comportementaux : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, délinquance, TS, difficultés scolaires, inattention Parents : explication non crédible, refus d’hospitalisation, banalisation des lésions Enfants : amélioration spectaculaire quand hospitalisation, rechutes à la maison

Contexte sociologique TOUS LES MILIEUX SONT CONCERNÉS

Double réglementation Nouveau code Pénal Art 226-13 et 14 Code de Déontologie médicale Art 44 Prise en charge variable selon :  Danger immédiat ou imminent  Danger différé Prise en charge multidisciplinaire, à la fois médicale, juridique, sociale.

CODE DE DEONTOLOGIE Art 43: médecin doit protéger l’enfant Art 44: médecin doit agir avec prudence et circonspection. « S’il s’agit d’un mineur de 15 ans il doit alerter, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, les autorités judiciaires, médicales ou administratives. »

Art. 226-14 du code pénal L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1°) À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles dont il a eu connaissance, et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique. 2°) Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession, et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire. 3°)... " Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. " les modifications de rédaction sont en gras

Conduite à tenir : 3 éventualités 1- Suspicion de l’existence de sévices, sans preuve = enfant à risque 2 - Probabilité de sévices car regroupement de présomptions « graves, précises et concordantes » = enfant en danger différé 3 - Certitude de sévices avec signes avérés = danger immédiat

1 - Suspicion = enfant à risque Alerter les autorités administratives, c’est-à-dire , le président du conseil départemental dont dépend la PMI Enquête de l’assistante sociale auprès de l’entourage de l’enfant : médecin scolaire, médecin traitant, instituteur… Suivi social

2 - Présomption = enfant en danger différé Alerter les autorités administratives (PMI) et judiciaires  Juge pour enfants et/ou Procureur de la République (rôle du Juge pour enfants : protection de l’enfant) Il peut : Ordonner une hospitalisation Décider du retour de l’enfant dans sa famille (+/- en AEMO) ou de son placement en famille d’accueil Confier l’enfant à un autre parent ou à l’ASE Nommer un tuteur aux allocations familiales Provoquer la déchéance parentale

3 - Certitude = danger immédiat Signalement immédiat au Procureur de la République ou à son substitut. (permanence téléphonique 24h/24h au Tribunal de Grande Instance) Police ou gendarmerie si ville sans TGI Pouvoir coercitif : saisit le Juge d’Instruction pour poursuites des auteurs devant le Tribunal Correctionnel

En pratique En cas de danger il faut hospitaliser l’enfant L’hospitalisation permet : de préciser le diagnostic un signalement administratif ou judiciaire un entretien avec l’enfant et la famille d’alerter les services sociaux de l’Hôpital Si refus d’hospitalisation : Juge pour enfants ou substitut du Procureur pour OPP (Ordonnance de Placement Provisoire)

Le signalement Le signalement est-il obligatoire ? Ne pas s'immiscer dans les affaires de famille (art. 51 C. Déont) L ’hospitalisation

Agressions à caractères sexuelles 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

La loi Toutes les disciplines retiennent la définition pénale du viol comme “ Tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise ” (art 222-23 C. pén.) Art 222-24 : Le viol est puni de 20 ans de réclusion criminelle (...) 2° Lorsqu’il est commis sur mineur de 15 ans (...) 4° Lorsqu’il est commis par un ascendant légitime, naturel ou adoptif, ou par toute personne ayant autorité sur la victime. (...) Art 222-22 : Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise Le viol est jugé en Cour d’assises - Prescription = 20 ans (38 ans) Les AS sont jugées en correctionnel 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT La reconnaissance Poser la question +++ Le crédit temporaire de bonne foi Le problème des allégations d’un parent contre l’autre ++ La parole de l’enfant +++ Situations cliniques d’alerte  chez le mineur : Traumatisme des organes génitaux sans explication plausible Infections gynécologiques chez un jeune enfant, les vulvites simples, même répétées, ne doivent pas par elles-mêmes faire évoquer un abus Chez l'adolescente : vigilance +++ Comportement anormalement "sexuels" chez un jeune enfant Troubles somatoformes dits "fonctionnels » Troubles du comportement : sommeil, comportement alimentaire Tentative de suicide, fugue, toxicomanie, prostitution Les troubles psychotraumatiques +++ et comorbides 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT L ’examen anamnèse examen endo-buccal examen somatique systématique examen gynécologique examen anal 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Pas le mot VIOL dans le certificat Si récent conservation des vêtements Pas de toilette si possible Otoscopie si gifle Constations de lésions de coups et blessures Si intoxication ( GHB) possibilité de prélèvements capillaires Toujours dans de bonnes conditions matérielles

Dr Frédéric COCQUEMPOT Généralités 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Examen gynécologique chez une jeune enfant chez un enfant averti comprend l ’examen de la vulve, du périnée et de l ’hymen se fait en position de la grenouille avec une légère traction des lèvres vers le haut puis le bas 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Examen gynécologique à l ’aide de la sonde de foley expliquer à l’enfant +++ la sonde est passée à travers l ’orifice hyménéal on gonfle le ballonnet on tire doucement : déplissement de l ’hymen en dégonflant, mesure du diamètre du ballonnet 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Description de l ’hymen forme de l ’orifice demi-circulaire, annulaire, frangée, atrophique, en pont,criblé, imperforé aspect du bord libre caroncule, incisures (n ’atteint pas la paroi vaginale), franges, sillon nympho-hyménéal recherche de lésions : schéma horaire +++ ecchymose, de plaie, de déchirure (transsection hyménéale, atteignant la paroi vaginale), très suspects à 4 et 8 heures Hymen « complaisant », pas de conclusion hâtive. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

13/09/2018

Dr Frédéric COCQUEMPOT déchirure 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Examen anal En position gynécologique ou genu-pectorale, à préciser sur le certificat Inspection et déplissement des plis de la marge anale Toucher rectal Quelquefois colposcopie (pas si marge normale) Attention aux fissurations anales, (à 6 h en décubitus dorsal) possible conséquence d’une constipation chronique chez l’enfant 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Rôle du certificat médical Demande d’asile Rôle du certificat médical 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat médical et demande d’asile Importance du CM dépend des juges et des certificats Pour le droit français aucune exigence de CM OFPRA ne réclame jamais de CM mais conseille parfois de voir un médecin Un médecin peut refuser s’il juge la demande abusive

Le médecin certifie l’enquête fait le reste Le COMEDE (comité pour la santé des exilés)a essayé de normaliser les certificats CM étudié au Comité de Recours des Réfugiés Le CM doit s’inscrire dans une logique de COMPATIBILITE Le CM éclaire le juge mais celui-ci n’est pas lié Le CM peut compléter une situation mais n’emporte pas à lui seul la décision

Valeur du CM sous conditions Rédigé dans le pays d’origine Nom du médecin et nom du patient Demande de CM faite par associations Demandeur vu plusieurs fois CM fait par un légiste Attention à l’apitoiement Attention à l’excès de qualificatif

Protocole d’Istanbul Non compatibles : les lésions ne peuvent pas avoir été produites par les violences décrites. Compatibles avec : les lésions peuvent être dues aux violences décrites, mais ne sont pas spécifiques et beaucoup d’autres causes sont possibles. Hautement compatibles : les lésions peuvent être dues aux violences décrites, et il existe d’autres causes possibles mais elles ne sont pas nombreuses. Typiques de : c’est ce que l’on voit d’habitude avec ce genre de violence mais il existe d’autres causes Pathognomoniques de : les constatations ne peuvent pas avoir été causées par autre chose que ce qui a été décrit.

Formes médico-légales de la mort, certificats de décès 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort Mort naturelle Mort violente Mort suspecte 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort Mort Naturelle « le décès n’étonne pas » ! Cas particulier de la mort subite Définition de l’OMS : une mort subite est une mort naturelle de survenue soudaine ou très rapide chez une personne en bonne santé apparente 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort Concept de « bonne santé apparente » Personne porteuse d’une pathologie totalement méconnue ou inconnue ou Personne porteuse d’une pathologie connue mais dont l’évolution n’engendre pas classiquement ce risque. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort La mort subite ne constitue pas, en elle-même, un fait médico-légal. Elle le devient au travers de l’invraisemblance ou de la suspicion. La soudaineté, le jeune âge, l’absence de pathologie confère à cette mort un caractère suspect  autopsie judiciaire. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort MORT VIOLENTE Accidentelle Suicidaire Criminelle Article 81 du Code Civil 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT MORT VIOLENTE Code Civil article 81 Lorsqu'il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d'autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l'inhumation qu'après qu'un officier de police, assisté d'un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l'état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu'il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort LE SUICIDE Au regard du droit pénal Le suicide n’est ni un crime ni un délit Le droit français laisse au citoyen la liberté de se tuer L’action judiciaire s’éteint quand la preuve du suicide est faite. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Formes médico-légales de la mort MORT SUSPECTE Dans tous les cas Obstacle Médico-Légal Article 74 du Code de Procédure Pénale 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Code de procédure pénale Article 74 En cas de découverte d'un cadavre, qu'il s'agisse ou non d'une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l'officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le procureur de la République se rend sur place s'il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d'apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix. Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l'article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d'apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience. Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Certificats de décès Formulaire délivré par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales Partie supérieure  Etat Civil Partie inférieure  DDASS  INSEE  INSERM 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Certificats de décès 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificats de décès AUTOPSIES SCIENTIFIQUES Lois de bioéthique Loi n° 94-653 du 29 juillet 94 (respect du corps humain) Loi 94-654 du 29 juillet 94(don et utilisation des produits du corps humain) Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Certificats de décès 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Certificats de décès 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT TRANSPORT DE CORPS Avant « mise en bière » Jusqu’à 24 heures, après le décès, en l’absence de soins de conservation Jusqu’à 48 heures si ceux-ci sont réalisés. L’inhumation ne peut avoir lieu moins de 24 heures après le décès et plus de six jours après celui-ci en dehors de tout obstacle médico-légal. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT PERMIS D’INHUMER Absence d’obstacle médico-légal : Certificat de décès  Famille  Officier d’état civil  Permis d’inhumer Obstacle Médico-légal : Parquet prévenu décision du Procureur en fonction des différents éléments de l’enquête + avis du médecin légiste. délivrance du permis d’inhumer aux enquêteurs ou autopsie judiciaire. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT La Température La rigidité Les lividités Les signes de putréfaction 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT Classiquement, la température d’équilibre avec le milieu ambiant est obtenue en 24 heures. Il existe des abaques permettant une estimation du délai examen du corps/survenue de la mort par rapport à la température ambiante et à la température du corps 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT La rigidité = apparition des ponts actine-myosine La rigidité apparaît entre 3 à 6 heures après la mort et disparaît entre 24 à 36 heures Beaucoup plus rapide si atmosphère chaude 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT Les lividités = extravasation des globules rouges en post-mortem Les lividités apparaissent 2 à 4 heures après la mort et se fixent entre 12 et 15 heures après. Le corps a t’il été déplacé ? 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT La putréfaction = décomposition des tissus organiques par les bactéries. Les signes de putréfaction apparaissent après la 48 ème heure. Ils débutent classiquement par la tâche verte abdominale. 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

SIGNES POSITIFS DE LA MORT Le corps est chaud, souple et sans lividité moins de 6 heures Le corps est tiède, rigide avec des lividités mobiles de 6 à 18 heures Le corps est froid, rigide avec des lividités fixées de 18 à 36 heures Il existe une tâche verte abdominale, le corps est souple avec des lividités fixées Plus de 36 heures 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

LA LEVEE DE CORPS C’est un travail en équipe avec les techniciens de Police Scientifique Prendre connaissance des circonstances de découverte du corps Observation de l’environnement Examen minutieux du corps 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT LA LEVEE DE CORPS Pratique éventuelle de prélèvements Rendre un avis sur le maintien ou non de l’OML Rédaction éventuelle du certificat de décès Autopsie ? 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Dr Frédéric COCQUEMPOT Critères permettant de dire que les lésions ont été faites du vivant de la victime => Aspects cliniques extérieurs, dimensions. => Existence de phénomènes inflammatoires l’accompagnant ou non (congestion, œdème). => Existence de phénomènes de coagulation (mécanisme vital). NB : on peut observer quelquefois à l'autopsie des caillots qui ne sont pas de constitution vitale (AP, cavités droites…) = caillots non adhérents aux parois des vaisseaux, flasques, blanchâtres (aspects de graisse de poulet). 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT

Certificat post-mortem et assurance-vie Il ne doit pas comprendre de diagnostic précis de la cause de la mort mais comprend l’identité du défunt et la date de constatation du décès Il faut se faire présenter par le demandeur la police d’assurance-vie et s’assurer que le demandeur est bien le bénéficiaire du contrat Dans la majorité des cas, il suffit d’indiquer qu’il s’agit d’une « mort naturelle », d’une « mort accidentelle » ou mieux « les circonstances du décès ne sont pas de nature à mettre en jeu les exclusions de la garantie prévues dans le contrat d’assurance » : certificat négatif 13/09/2018 Dr Frédéric COCQUEMPOT