CAT devant une sérologie virale C positive Dr NANI

CAT se résume en cinq questions 1- Le malade est-il toujours infecté ? 2- L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ? 3- Quel est le génotype du VHC ? 4- Quand faut il faire une PBF ? 5- Quand et comment traiter ? la première s’agit il d’une infection aigue, en cas de portage chronique quel est son profil, il faut typer le virus en effet le virus B existe sous deux formes sauvage et une mutante de diagnostic et pronostic différent. L’avant dernière question à quelle moment indiquer un ponction biopsie du foie et en fin quand et comment traitement . Le généraliste et le spécialiste de ville peuvent intervenir dans les quatre premières étapes

Le malade est-il toujours infecté ? 1ére Question

Histoire naturelle du VHC Hépatite aigue 90% 10% Asymptomatique Jamais de fulminante Symptomatique >70% <30% Ce schéma que vous connaissez bien illustre l’histoire naturelle de l’infection par le VHB chez l’adulte,trois points importants méritent d’être signalé: 1-L’infection aigue est le plus souvent asymptomatique et il est donc difficile voir impossible sur une seule sérologie de faire la distinction entre une infection aigue et chronique. 2- l’infection aigue évoluent souvent favorablement sans traitement dans 90%, et donc elle ne nécessite aucun traitement antiviral . 3- une forme chronique peut revêtir plusieurs tableaux:allant du portage sain sans lésion hépatique jusqu’à la maladie hépatique avancée (représentée par la cirrhose) et passant par le différents degrés de l’ atteinte inflammatoire. Guérison Persistance VHC

Infection ancienne guérie Portage chronique du VHC Dans les 2 situations les malades présenteront AC anti-VHC (+) Infection ancienne guérie Portage chronique du VHC Anti-VHC(+) Anti-VHC(+) Il faudra rechercher l’ARN du VHC dans le sang ARN (-) ARN (+) AC (+)  cicatrice sérologique Le malade est toujours infecté

Polymérase Chain Reaction  PCR L’ARN du VHC sera recherché dans le sang par une technique de détection de biologie moléculaire Polymérase Chain Reaction  PCR Qualitative Quantitative ARN présent PCR (+) ARN absent  PCR (-) Virémie=charge virale [C] sérique ARN Exprimée en: Copies/ml, UI/ml, Log

Découverte Anti-VHC(+) 1- Le malade est-il toujours infecté ? Découverte Anti-VHC(+) PCR Qualitative PCR (ARN) (-) PCR (ARN) (+) Le malade n’est plus infecté CAT 1- Recontrôler (2émePCR ) 2- Rassurer le malade 3-Aucune autre mesure Le malade est toujours infecté CAT 1- Informer le malade 2- Dépistage familial 3- Répondre 2éme question

L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ? 2éme Question L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ?

L’infection est souvent persistante et insidieuse Asymptomatique >90% Persistance VHC >70% Lésions sévères Lésions nécrotico- inflammatoires Sans lésion hépatique Ce schéma que vous connaissez bien illustre l’histoire naturelle de l’infection par le VHB chez l’adulte,trois points importants méritent d’être signalé: 1-L’infection aigue est le plus souvent asymptomatique et il est donc difficile voir impossible sur une seule sérologie de faire la distinction entre une infection aigue et chronique. 2- l’infection aigue évoluent souvent favorablement sans traitement dans 90%, et donc elle ne nécessite aucun traitement antiviral . 3- une forme chronique peut revêtir plusieurs tableaux:allant du portage sain sans lésion hépatique jusqu’à la maladie hépatique avancée (représentée par la cirrhose) et passant par le différents degrés de l’ atteinte inflammatoire. Portage sain Hépatite chronique Cirrhose <5% >80% 20%

L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose ? Evaluation initiale Clinique: Anamnèse et examen clinique Signes hépatiques et extrahépatiques Bilan biologique standard : EFH ALAT/ASAT, TP, BT/C, PA FNS GB, Hb, PL Sérologie virale B et HIV: Echographie abdominale Le bilan initial fait systématiquement devant un portage chronique de l’antigène HBs, il comprendra des examens non invasifs, dont certains on été déjà effectués lors de la première consultation tel que l’examen clinique, le bilan hépatique complet, une sérologie virale B complète et une bonne échographie suffisante à ce stade, l’échodoppler hépatique sera réservé pour certaines situations. cette exploration sera complétée par un monitoring régulier les transaminases au moins 4 sur 6mois à fin de ne pas méconnaître une cytolyse fluctuante . On demandera une charge virale pour qui quantifier l’ADN du VHB et donc le seuil de réplication virale, il s’agit d’ examen très onéreux et spécialisé limitée à certains centres elle, il n’est pas nécéssaire de le répéter un seul examen est suffisant au début. La FOGD n’a pas de place dans ce bilan initial

Signes d’une maladie hépatique avancée ? 2- L’infection est-elle déjà au stade de cirrhose? Résultat du bilan initial Signes d’une maladie hépatique avancée ? IHCaire(+) HTP (+) Oui Non Parfois le bilan initial révélera l’existence d’une maladie hépatique avancée par la mise en évidence de signes insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale à la fois clinique , biologique et morphologique , ce tableau correspond à celui d’une cirrhose la biopsie hépatique n’est pas obligatoire pour la confirmer, sa prise en charge est particulière débordant le sujet de notre présentation , elle sera traitée dans d’autres journées Cirrhose probable Continuer l’exploration Question 3 PBH n’est pas nécessaire

Quel est le génotype du VHC ? 3éme Question Quel est le génotype du VHC ?

Variabilité Génétique du VHC Homologie de séquence c b 5 2 4 6 1 3 a - Génotypes : 1, 2 ,3, 4, 5, 6 (70% homologie) - Sous-types : a, b, c (80% homologie) - Quasi-espèces (90% homologie)

Valeur prédictive de réponse au traitement Pas de valeur pronostique Intérêt du génotypage Valeur prédictive de réponse au traitement 80% 30% Bonne réponse Mauvaise réponse 1, 4, 5, 6 2, 3 Pas de valeur pronostique + + + +

Quand faut il faire une PBF ? 4éme Question Quand faut il faire une PBF ?

Quand faut il faire une PBF ? Génotypage VHC Bon génotype 2, 3 Traitement sans recours à la PBH ( Voir question 5 )

Quand faut il faire une PBF ? Génotypage VHC Mauvais1, 4, 5, 6 Existe t-il une cytolyse ? Oui Non (M1 M2 M3 - M6 M9 - M15 - M21) La cytolyse est souvent fluctuante Faire la PBH Pas de PBH Surveillance ALAT/ 6mois

Résultat de la PBH Score de METAVIR Fibrose : Minimes Modérée Sévères

4- Quand faut il faire une PBF ? Mauvais1, 4, 5, 6 Avec syndrome de cytolyse ALAT>1.5N Ponction biopsie hépatique F0 F1 Htite minime F2 Htite modérée F3 Htite sévère F4 Cirrhose Foie sain

Quand et comment traiter ? 5éme Question Quand et comment traiter ?

La bonne indication du traitement antiviral ? Décision thérapeutique Bénéfice Risque Effets IIaires Échec ↑ Fibrose  Fibrose # Cirrhose Guérison La décision de traiter ou de ne pas traiter repose sur une base logique celle de l’évaluation du bénéfice–risque du choix à prendre. Le bénéfice qu’on peut en tirer est de d’arréter la réplication virale, de freiner la progression de la fibrose et pourquoi pas guérir le malade . Ce pendant avec un tel choix on cour beaucoup de risque : D’abords celui de la tolérance du traitement en effet certain antiviraux on beaucoup d’effets secondaires invalidants et graves, le traitement est décevant avec une réponse malheureusement très faible avec émergence de résistances secondaires. Il parait donc claire que la décision thérapeutique doit prendre en compte toutes ces considérations 1- Génotype 1, 4, 5, 6 2- Forte charge virale > 800000UI/ml ( > 6 Log ) 3- Race noire 4- Cirrhose 5- Obésité 6- Sujet âgé 7- Consommation d’alcool 8- Sexe féminin Facteurs prédictifs de mauvaise réponse

Qui doit-on traiter ? Génotype 2, 3 Génotype 1, 4, 5, 6 Durée = 6 mois Pas de PBH Durée = 6 mois Génotype 1, 4, 5, 6 PBH ≥ F2 Durée = 12 mois

Comment traiter ?  Éliminer une CI  Interféron + Ribavirine 1- Bilan préthérapeutique  Éliminer une CI Troubles psychiatriques, dysthyroidie, rétinopathie sévère, insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, grossesse 2- Choix du traitement  Interféron + Ribavirine INF pégylé ( 180µg) 1x/sem >>> INF standards (3MUI) 3 x /sem 3- Surveillance du traitement  Tolérance + efficacité

1- Bilan préthérapeutique Comment traiter ? 1- Bilan préthérapeutique  Éliminer une CI A- Clinique: Antécédents psychiatrique, pathologie thyroïdienne cardiopathie,anémie hémolytique, DDR ou grossesse B- Paraclinique: - FNS + équilibre leucocytaire - TSHUS , FT3, FT4 - Examen ophtalmologique - Bilan cardiaque: ECG , échocardiographie

Comment traiter ? 2- Choix du traitement  Bithérapie 1- Interféron : - Standards 3MUI 3 x / semaine en sous cutanée - Pégylé 2a (180µg) ou 2b 1x / semaine en sous cutanée 2- Ribavirine : - Génotype 2 ou 3  800mg/j - Autres génotype  10,6mg/kg/j (>60Kg 1200mg/j) 3- Durée : - Génotype 2 ou 3  6mois= 24semaines - Autres génotypes  12mois = 48semaines

 Tolérance + efficacité Comment traiter ? 3- Surveillance du traitement  Tolérance + efficacité 1- Tolérance : Surveillance clinique et paraclinique - Examen clinique: S1- S2 -S3 -S4 -M2 -M3 …..Fin traitement - FNS+équilibre: S1- S2 -S3 -S4 -M2 -M3 …...Fin traitement - TSHUS+FT3,FT4 : /3mois(si Euthyroidie) /mois(si Dysthyroidie) - Glycémie et fonction rénale : /3mois 2- Efficacité: Réponse virologique (ARN) PCR - Réponses virologiques: précoce/ fin traitement /soutenue? - Echec du traitement / Echappement / Rechute ?

Comment traiter ? Conduite du traitement Génotype 1, 4, 5, 6 Différente selon le génotype Génotype 2, 3 Génotype 1, 4, 5, 6 « Bonne réponse » « Faible réponse » Evaluation fin traitement Evaluation dés début traitement

Comment traiter? Génotype 2, 3 PCR (+) M0 Durée= 6mois PCR (+) PCR (?) M6 PCR (-) Echec du Trt Réponse fin Trt PCR (-) PCR (?) PCR (+) M12 6mois après fin Trt Réponse virologique soutenue Rechute

Guérison Réponse virologique soutenue Absence de détection de l’ARN du VHC 6 mois après la fin du traitement Guérison

Comment traiter ? Autres génotypes Chance de réponse 30-40% S0 PCR quantitative Copies/ml = UI/ml=Log 3 mois de Trt S12 PCR quantitative PCR so – PCRs12 ≥ 2Log PCR so – PCRs12 < 2Log Continuer le Trt Chance de réponse >60% Échec du Trt Chance de réponse = 0%

Comment traiter ? Autres génotypes Chance de réponse >60% S12 PCR so – PCRs12 ≥ 2Log 3 mois de Trt S24 PCR qualitative(?) PCR qualitative(-) PCR qualitative(+) Continuer le Trt Chance de réponse > 90% Échec du Trt Chance de réponse = 0%

Comment traiter ? Autres génotypes Chance de réponse >90% S24 PCR qualitative(-) 6 mois de Trt PCR qualitative(?) S48 PCR qualitative(-) PCR qualitative(+) Réponse fin Trt Échappement = Echec PCR (+) Rechute PCR (?) S60 Réponse virologique soutenue PCR (-)