Détresse respiratoire de l’enfant Dr Jean-Louis Chabernaud Gwendal Le Bars SMUR pédiatrique (SAMU 92) Hôpital A. Béclère (AP-HP), Clamart SFAR-23 septembre 2009

Epidémiologie Urgence fréquente et inquiétante chez l’enfant. L’insuffisance respiratoire est le premier motif d’admission d’un enfant aux urgences et en réanimation. La majorité des arrêts cardiorespiratoires chez l’enfant sont la conséquence d’une insuffisance respiratoire.

Démarche de prise en charge Identifier la détresse respiratoire Analyser son mécanisme et sa topographie afin de retrouver son étiologie Connaitre les antécédents de l’enfant Rechercher les signes de gravité Réaliser un traitement symptomatique Proposer des critères de surveillance rigoureux

Diagnostic Facilement identifiable par simple inspection clinique Tachypnée (> 50 c/min), bradypnée (<15 c/min) Battement des ailes du nez Tirage (sus-sternal, intercostal, sous sternal) Permet la localisation du siège éventuel de l’obstruction.

Analyse du mécanisme et de la topographie de la DR Dyspnée bruyante = origine obstructive Dyspnée inspiratoire évoque une obstruction haute (nasale, pharyngée, laryngée) Dyspnée aux deux temps évoque une obstruction trachéale (CE mobile, compression) Dyspnée expiratoire oriente vers une obstruction des voies aériennes inférieures

Examen clinique Auscultation pulmonaire des deux champs à la recherche de râles sibilants ou crépitants Percussion thoracique (matité, hypersonorité) Auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle pathologique.

Interrogatoire des parents Indispensable Permet de déterminer les circonstances d’apparition : - brutale : recherche d’un syndrome de pénétration - progressive avec fièvre : pathologie infectieuse Et le caractère évolutif des signes de détresse respiratoire

Facteurs prédisposants chez l’enfant Insuffisances respiratoires chroniques Dysplasie bronchopulmonaire (prématuré) Hypoplasie pulmonaire (hernie diaphragmatique démasquée en période néonatale, isolée ou associée à un syndrome polymalformatif ) Malformations et maladies kystiques pulmonaires Mucoviscidose (surinfection) Scoliose précoce et importante avec syndrome obstructif et restrictif.

Signes de gravité Dyspnée d’effort (biberon chez le nourrisson) Tachypnée intense (> 60 c/min) Irrégularité du rythme respiratoire (apnées) Signes de lutte intenses Cyanose et SpO2 < 94% Signes cliniques d’hypercapnie : pâleur, tachycardie, sueurs, HTA, anxiété, coma.

Examens complémentaires Sont orientés par le contexte clinique SpO2 sous air : paramètre non invasif déterminant Radiographie de thorax Si sévérité des signes cliniques : gaz du sang (hypoxie, hypercapnie) Lactates en capillaire

Traitement Principalement symptomatique Rassurer l’enfant (pas de traitement sédatif) Respecter la position spontanée Désobstruction des voies aériennes Oxygénation par lunettes nasales ou masque à haute concentration Maintenir hydratation et nutrition VNI et ventilation mécanique dans les formes sévères

Surveillance Précisée par écrit Relevés selon un rythme horaire ou tri-horaire, en fonction de la sévérité clinique : - fréquences respiratoire et cardiaque, - signes de lutte, tolérance alimentaire - SpO2, PANI - signes de gravité.

Dyspnées laryngées chez l’enfant Laryngotrachéite virale Laryngite spasmodique Epiglottite Fréquence ++ +++ +/- Age 3mois-3 ans 3mois-3ans 2ans-7ans Prodromes Début Progressif Brutal/nocturne Brutal Dyspnée Inspiratoire Inspiratoire, tirage ++ Dysphagie Non Oui Hypersialorrhée Voix Eteinte ou rauque Etouffée ou normale Toux Position Assise Fièvre 38-38,5°C Pas de fièvre 39-40°C Etat général Conservé Altéré Bactériologie Négative Positive

Traitement Laryngite sous-glottique : Dose unique de corticoïdes par voie orale Pas d’efficacité supérieure de la voie parentérale par rapport à la voie orale Si sévère : nébulisations (budénosine 2mg ou adrénaline)

Bronchiolite Infection virale respiratoire Epidémie saisonnière Symptomatologie le plus souvent modérée Les enfants de moins de 3 mois ont 1,93 fois plus de risque d’être hospitalisés Plus de 90 % des apnées dû au VRS concernent les enfants de plus de 2 mois. Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB and al. Respiratory syncitial virus and premature infants born at 32 weeks’gestation or earlier. Arch Pediatr Adoles Med 2000 ; 154 : 55-61 Floret D, Stamm D, Desplanques L et al. Les formes graves de bronchiolite. Med Mal Inf 1993 ; Special : 839-43

Bronchiolite : critères de gravité Arguments de « terrain » : Age < 6 semaines ; prématurité < 34 SA ou âge corrigé < 3 mois ; cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique grave, troubles digestifs, problèmes psycho-sociaux dans l’environnement familial. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. AJDC 1991 ; 145 : 151-5 Wang EL, Law BJ, Stephens D and al. Pediatric investigators collaborative network on infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection. J Pediatr 1995 ; 126 : 212-9

Bronchiolite : critères cliniques de gravité Altération importante de l’état général Modification des prises alimentaires Cyanose Survenue d’apnées Fréquence respiratoire > 60 c/min SpO2 < 94% (sous air et pdt biberon) Troubles de ventilation (radiographie thoracique) Déshydratation (perte de poids > 5%)

Traitement de la bronchiolite Position demi-assise Désobstruction rhinopharyngée Oxygénothérapie afin d’obtenir SpO2 > 94% Si apnées : citrate de caféine (20mg/kg IV en dose de charge) Ventilation non invasive et parfois ventilation mécanique Kinésithérapie respiratoire

VNI et ventilation conventionnelle Progrès ++ Permet le plus souvent d’éviter l’intubation et la ventilation mécanique Interface adaptée Réglage de pression expiratoire positive (5 à 8 cm d’eau) et de la FiO2 Diminution des complications et de la durée d’hospitalisation Larrar S, Essouri S, Durand P et al. Place de la ventilation non invasive dans la prise en charge des broncho-alvéolites sévères. Arch Pediatr 2006 ; 13 : 1397-403. Essouri S, Durand P, Chevret L et al. Physiological effects of non invasive positive ventilation during acute moderate hypercapnic respiratory insufficiency in children. Intensive Care Med. 2008 ; 34: 2248-55. Javouhey E, Barats A, Richard N et al. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for infants with severe bronchiolitis. Intensive Care Med 2008 ; 34 : 1608-14

VNI Confort + analgésie sucrée sont indissociables de la VNI

CONCLUSION Les détresses respiratoires de l’enfant sont fréquentes, et ne doivent pas être sous estimées L’analyse de la mécanique respiratoire est indispensable et permet d’orienter le diagnostic Evoquer des causes non respiratoires: insuffisance cardiaque (myocardite), acidose (maladie métabolique).