« Infections opportunistes» Messages clés « Infections opportunistes» Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1 – DIU des Grands Lacs – P10S4 - Médecins– Actualisé le 21 mai 2017

Plan Les agents pathogènes La Classification OMS Cas cliniques et messages clés Syndrome de restauration immune (IRIS) Utilisation du cotrimoxazole 2

INFECTIONS OPPORTUNISTES

Objectifs (1) Connaître la définition d’une IO Connaître la classification OMS et son intérêt

Définir une infection opportuniste

Infection opportuniste Infection qui se développe principalement à la faveur d’une immunodépression sous jacente : plus fréquente / plus grave Pour chaque pathogène : survenue dépend du seuil d’immunodépression 6

Les agents pathogènes VIRUS BACTERIES CHAMPIGNONS PARASITES CMV HSV 1et 2 VZV HHV 8 JC BACTERIES Pneumocoque M. tuberculosis MAC Salmonelles CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma PARASITES Pneumocystis Toxoplasma Isospora Crypto/Microspora Leishmania

La chronologie des IO Avant les ARV, en Côte d’Ivoire, les trois principales causes de décès étaient : tuberculose, infections à Gran négatif, toxoplasmose cérébrale

Décrire la classification OMS Expliquer son intérêt

Classification OMS I : asymptomatique II : atteintes modérées III : manifestations cliniques modérées IV : manifestations cliniques sévères/ SIDA

Classification OMS I : asymptomatique ou poly adénopathies II : atteintes modérées AEG<10% poids Atteintes cutanées minimes Zona < 5 ans Infections récurrentes VAS

Classification OMS III : manifestations cliniques modérées AEG > 10% poids sans cachexie Diarrhée / fièvre inexpliquées > 1 mois Candidose buccale non oesophagienne Leucoplasie chevelue TB pulmonaire <1 an Infection bactérienne grave

Classification OMS – Stade IV IV : manifestations cliniques sévères/ SIDA TB extra pulmonaire, mycobactériose atypique généralisée Candidose oesophagienne Sd cachectisant du VIH Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Infection CMV (sauf foie/rate/ganglions Herpes cutanéomuqueux chronique>1 mois ou viscéral LEMP / Encéphalopathie VIH Mycose endémique généralisée Septicémie à salmonella non typiques Lymphome Kaposi Et /ou alitement > 50% de la journée dans le dernier mois

Michel, 33 ans Patient non connu, antécédents inconnus AEG depuis 3 mois (- 13 kg), avec des diarrhées Difficultés pour avaler avec des lésions intrabuccales

Michel 33 ans Adressé pour 1 épisode de convulsion avec retour complet à la conscience Examen neurologique: hemiparésie Pas de fièvre, pas de céphalées

Michel 33 ans Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? Infection VIH Stade IV Candidose oesophagienne Diarrhée chronique: Cryptosporidiose, isosporose,… Toxoplasmose cérébrale

Michel 33 ans Pour le diagnostic de l’infection VIH: Quel bilan envisagez-vous ? Pour le diagnostic de l’infection VIH: Dépistage VIH (deux tests rapides) Charge virale CD 4 NFS, créatinine, transaminases, bilan lipidique, glycémie TPHA/VDRL, séro HVB, séro VHC Recherche de tuberculose Recherche de paludisme Pour le diagnostic des IO: Candidose oesophagienne: rien Toxoplasmose: rien Diarrhées: rien

Michel 33 ans Diagnostic VIH confirmé Quel traitement débutez-vous dans l’immédiat? Cotrimoxazole: 2 cp bactrim forte (800/160 mg) x 3 /j Pendant 6 semaines Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j Pendant 10 à 15 jours

Michel 33 ans Quelle est votre attitude concernant le traitement antirétroviral ? Début à J15 du traitement anti-toxoplasmique Traitement de première ligne: 2 INTI et EFV

Michel 33 ans L’évolution a été favorable Vous êtes à présent à 6 semaines du début de la prise en charge Quelle est votre attitude thérapeutique ? Passage à un Bactrim forte par jour Prophylaxie secondaire

Messages clés toxoplasmose cérébrale Signes neurologiques focaux, crise comitiale Diagnostic de certitude = test thérapeutique Traitement prolongé par cotrimoxazole forte dose 6 semaines Peu d’IRIS avec la toxoplasmose ARV à J15 Prophylaxie secondaire prolongée

Candidose Candidose buccale: Bains de bouche Inefficacité: fluconazole 100 mg/j pendant 7 jours Dysphagie + candidose buccale + = candidose oesophagienne Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours

Messages clés candidose Diagnostic clinique Candidose buccale : diagnostic visuel Candidose œsophagienne  candidose buccale avec dysphagie Thérapeutique Fluconazole : très rapidement efficace Risque : résistance progressive en cas d’utilisation itérative Intérêt de l’introduction assez rapide des ARV

Denise Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Denise Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Denise Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques, aciclovir, 800 mg x 5/j pendant 7 jours Sérologie VIH: si positif  classification OMS stade II

Messages clés Zona Tout zona justifie la réalisation d’une sérologie VIH Importance des antalgiques Traitement antiviral par aciclovir ou valaciclovir Efficacité dépendante +++ de la précocité Le traitement ARV va diminuer le risque de récidive Mais une récidive n’est pas forcément un échec du traitement ARV

Hippolyte Connu VIH+ depuis 3 mois (diarrhées chroniques), en cours de séances d’observance avant de débuter le traitement ARV Vient vous voir pour céphalées violentes depuis 4 jours, anorexie, asthénie. Il n’a pas pu venir seul, il a fallu que sa famille le porte. A l’examen : torpeur, pas de signes de focalisation

Hippolyte Diagnostic ? Conduite à tenir en tout premier lieu Cryptococcose méningée Conduite à tenir en tout premier lieu PL diagnostique et thérapeutique P° itérative tant que la pression du LCR >25 mm H20

Ponctions lombaires soustractives itératives

Mesure de la pression du LCR

Kystes de cryptocoques

Hippolyte Quel traitement ? De la cryptococcose Cryptococcose avec atteinte neurologique Fluconazole 1200 mg/j pendant 15 jours Puis fluconazole 400 mg/j pendant 6 à 8 semaines Relai fluconazole 200 mg/j en prévention secondaire Traitement de référence si disponible: Amphotéricine B 0,7 à 1 mg/kg/j IV + ancotil (5 Fluoro-cytosine) 100 mg/kg/j pendant 14 jours

Hippolyte Quand débuter le traitement antirétroviral ? Pas avant J28 J28 si franche amélioration clinique Attendre encore sinon Risque d’aggravation et de décès si avant Traitement de première ligne ARV

Messages clés Cryptococcose Présentation clinique Patient très immunodéprimé Tableau d’apparition progressif Céphalées, altération de l’état général Troubles progressifs de la conscience Fièvre et syndrome méningé souvent absents

Messages clés cryptococcose La ponction lombaire, un acte diagnostique et thérapeutique essentiel Encre de chine +++ Le plus souvent: Peu voire pas de « méningite » (pas de cellules) Pas d’anomalie glycorachie et protéinorachie Prise de pression systématique PL thérapeutique itérative

Gisèle Patiente de 34 ans Pas d’antécédent connu Sueurs nocturnes, toux et fièvre depuis 2 mois

Gisèle Quel diagnostic suspectez-vous ? Tuberculose pulmonaire Comment le confirmez-vous ? BK crachats

Gisèle BK crachats négatifs Que faites-vous ? Radiographie pulmonaire

Gisèle

Gisèle BK crachats négatifs Que faites-vous ? Radiographie pulmonaire Quel diagnostic ? Tuberculose pulmonaire à microscopie négative

Gisèle Quel est le reste de votre bilan ? Bilan pré traitement anti-T Test rapide VIH

Gisèle Test de diagnostic rapide VIH positif Quelle est votre prise en charge ?

Traitement anti-tuberculose 2 mois de quadrithérapie: INH: 3 à 5 mg/kg/j Rifampicine: 10 mg/kg/j Ethambutol: 15 mg/kg/j Pyrazinamide: 20 à 25 mg/kg/j Puis bithérapie INH-Rifam 4 mois dans la majorité des cas 7 mois si neuroméningée, voire osseuse

Gisèle Quand débutez-vous le traitement antirétroviral ?

Introduction des ARV: les recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines Patient très immunodéprimé CD4 < 50/mm3 Au 15ème jour CD4 > 50 Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 Femmes enceintes

Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose? 2 INTI + EFV

Gisèle Quel suivi ?

Suivi du traitement antituberculose/VIH Les grandes lignes: Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance Contrôle crachats : M2, +/- M5, M6 si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3 Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux Contrôle bilan hépatique souhaitable (mais pas obligatoire)

Suivi clinique Clinique Amélioration « rapide » de la TB Régression des signes d’imprégnation Fièvre : de 4 jours  4 semaines Régression des signes spécifiques Dépister les effets secondaires

Adrienne Découverte séropositive VIH récente Pas d’ARV pour l’instant Une adénopathie cervicale gauche importante Suspicion de tuberculose Mise sous traitement anti-TB Bonne tolérance du traitement, amélioration clinique Début des ARV 3 semaines après les anti-TB

Adrienne 2 semaines après le début des ARV: A quoi pensez-vous ? Fièvre à 40°C Augmentation +++ du volume de l’adénopathie Devenant douloureuse A quoi pensez-vous ? Que faites-vous ?

Adrienne Examen clinique complet Ponction ganglionnaire Traitement symptomatique

IRIS ≠ formes d’IRIS: Paradoxal Démasquant ou infectieux (Auto-immun) Tuberculose Cryptocoque CMV …

Messages clés tuberculose Peut survenir très précocement dans l’histoire du VIH Formes révélatrices +++ Quelle que soit la forme, le traitement reste « classique » Quadrithérapie Doses Durée Risque important : IRIS Ne doit pas faire modifier le traitement ARV Ne doit pas faire modifier le traitement anti-TB Difficulté : diagnostic différentiel (autre IO) Possibilité de réinfection après guérison

Indication cotrimoxazole au Burundi ?

Efficacité du cotrimoxazole sur ? Toxoplasmose Pneumocystose Paludisme Parasitoses digestives Bactéries plus courantes (BG-)

Indications cotrimoxazole 800/160 mg Prophylaxie primaire Symptomatique : OMS 2, 3, 4 CD4<500/mm3 Prophylaxie secondaire jusqu’à restauration immunité CD4 > 500/mm3 (OMS jusqu’à CD4 > 350/mm3)

Les grands messages à retenir sur les IO (1/2) Tuberculose, septicémies secondaires à une salmonellose digestive, pneumonies bactériennes, toxoplasmose, diarrhées et paludisme Principaux responsables de la morbi-mortalité. Tuberculose : IO la plus fréquente en Afrique Recherche systématique de la TB chez tout sujet infecté par le VIH Dépistage VIH doit chez tout patient tuberculeux. Muguet et dysphagie = candidose œsophagienne Prescription systématique de fluconazole. Diarrhée chronique = traitement probabiliste par cotrimoxazole et métronidazole.

Les grands messages à retenir sur les IO (2/2) Déficit moteur dans un contexte fébrile = toxoplasmose cérebrale  cotrimoxazole à fortes doses immédiatement Cotrimoxazole impératif chez tout patient symptomatique (stades OMS 2, 3 et 4) ou ayant des CD4 < 350 ou 500/mm3. Dépistage systématique l’hépatite B par la sérologie : le résultat peut changer le choix ARV La prévention contre le paludisme est fondamentale chez la femme enceinte VIH positive Moustiquaire imprégnée +++ Cotrimoxazole ou, à défaut, d’au moins 3 doses de sulfadoxine- pyriméthamine ou de mefloquine

Murakoze !