La PTME en 2017 Pr C. Courpotin 15/11/16 DIU Bujumbura

PLAN 1. Situation de la PTME dans le monde 2. les Quatre piliers détaillés de la PTME 3. les cas particuliers : Femme déjà sous TARV qui devient enceinte Couples sérodifférents 15/11/16 DIU Bujumbura

Objectifs pédagogiques Bien comprendre le mécanisme d’action de la PTME Savoir décrire les 4 piliers de la PTME Connaître la PEC de la femme VIH + reçue en CPN Connaître la PEC de l’enfant né de mère VIH+ Savoir décrire les avantages de l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois 15/11/16 DIU Bujumbura

Objectifs Connaître la prise en charge d’une femme déjà sous TARV et qui devient enceinte Connaître la prise en charge d’un couple sérodifférent 15/11/16 DIU Bujumbura

ÉVOLUTION DEPUIS 2010 LA PTME 15/11/16 DIU Bujumbura

ARV et grossesse Pourcentage de femmes enceintes qui ont accès aux médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH Afrique orientale et australe 90% [82–>95%] Afrique occidentale et centrale 48% [40–58%] 15/11/16 DIU Bujumbura

Les 4 piliers de la PTME La prévention primaire La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ La PTME proprement dite La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles 15/11/16 DIU Bujumbura

Interventions de la PTME après la contamination avant La contamination Avant et après la contamination Prévention Primaire Planning familial PTME In utéro Per partum Post partum : allaite. protégé PEC Mère enfant famille Pilier 1 Pilier 2 Pilier 3 Pilier 4 8 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 1 : la prévention primaire Éviter que la femme ne devienne positive : réduire les nouvelles infections chez les jeunes femmes et hommes : Niveau d’éducation des filles et des garçons Sensibilisation de la population générale à la PTME Campagnes de prévention Retarder l’âge des premiers rapports sexuels Promouvoir l’emploi du préservatif 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 1 : la prévention primaire Réduire le nombre de partenaires Traiter les IST Négocier une sexualité à moindre risque Responsabiliser les hommes Augmenter le pouvoir des femmes Pour les PVVIH : « traitement comme prévention » 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 2 : prévention des grossesses non désirées en Afrique la proportion de femme ayant accès à une méthode contraceptive a faiblement augmenté de 2008 à 2015 passant de 23,6 % à 27,6 % On estime à 225 millions dans les pays en développement le nombre de femmes qui souhaiteraient éviter ou espacer les grossesses mais qui n’utilisent aucune méthode de contraception, 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 2 : prévention des grossesses non désirées L’objectif du planning familial chez les femmes VIH+ est triple : Prévention des grossesses non désirées Choix du moment de la grossesse chez les femmes VIH+ Éviter les grossesses multiples chez les femmes VIH+ 15/11/16 DIU Bujumbura

Principaux obstacles à la planification familial choix limité des méthodes; accès limité à la contraception, en particulier chez les jeunes, les groupes de population les plus pauvres ou les couples non mariés; crainte ou expérience d’effets secondaires; opposition culturelle ou religieuse; médiocre qualité des services disponibles; a priori des utilisateurs et des professionnels (manque d’information) obstacles fondés sur le sexe. 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 3 : la PTME « médicale » Taux de transmission mère – enfant du VIH1 : 25-45% PTME ~1% 15/11/16 DIU Bujumbura

Mécanisme de la TME du VIH La TME est conditionnée par 2 notions de base : Le placenta et ses annexes sont imperméables au VIH La TME dépend de la charge virale qui entoure ce dispositif 15/11/16 DIU Bujumbura

PTME ARV 15/11/16 DIU Bujumbura

Objectifs principaux de la PTME Respecter l’intégrité du placenta et des membranes Rendre la charge virale indétectable La clé c’est le traitement antirétroviral 15/11/16 DIU Bujumbura

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 sem Travail Acct 6 mois 12 mois Ante Nata. Travail et accouchement Post Natale 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 à 10 % 60 à 65 % 30 % 18 15/11/16 DIU Bujumbura

La PTME Pilier 3 : La PTME repose sur le dépistage systématiquement proposé à la femme enceinte. Si test positif : mise en œuvre de la PTME Si test négatif : renouvellement du test en CPN après un intervalle de 3 mois Si ce renouvellement n’a pas été fait il faut le proposer au moment de l’accouchement (sous réserve du délai de 3 mois) Jusqu’à quand poursuivre le renouvellement du test ? Grossesse Allaitement ? 15/11/16 DIU Bujumbura

Pilier 4 de la PTME Dans le cadre du DCIP : Proposer systématiquement un test à tous les enfants de la fratrie des enfants nés de mères VIH+ au conjoint 15/11/16 DIU Bujumbura

Difficulté pour la femme à partager son diagnostic avec son partenaire Pilier 4 : Du dépistage de la femme enceinte au « dépistage du couple » Difficulté pour la femme à partager son diagnostic avec son partenaire Difficultés à mobiliser le partenaire Développer des stratégies pour mobiliser les partenaires 15/11/16 DIU Bujumbura

Amélioration de l’adhérence à la PTME : diminution des enfants infectés Prévention du VIH dans le couple : TARV et préservatifs Meilleur contraception et planning familial Meilleur conception Augmentation de la cohésion du couple baisse des VBG Dépistage du couple Prévention des partenaires externes : Préservatifs TARV Augmentation de l’adhérence au TARV : diminution de la morbidité et mortalité Diminution des résistances Lutte contre la stigmatisation Normalisation Circoncision des hommes 15/11/16 DIU Bujumbura OMS, 2012

La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire – travail en équipe Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM Communautaires Sages Femmes matrones Médecins internistes Gynécologues obstétriciens pédiatres Laboratoire pharmacie I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant 15/11/16 DIU Bujumbura

Les acquis de la PTME de 2006 à 2012 les ARV des femmes enceintes VIH+ mères 2006 2009 2012 ARV Prophylaxie ou TARV TARV +++ Si TARV Seuil du TARV Stade 3 ou 4 200/mm3 si stade 1 ou 2 350/mm3 si stade 3 350/mm3 Quelque soit le stade clinique ou le taux de CD4 Composition du TARV AZT + 3TC + NVP 2 prises par jour AZT + 3TC + NVP ou EFV* ( si 2 éme trimestre ) TDF + 3TC ou FTC + EFV (dès le 1er trimestre) 1 prise par jour 15/11/16 DIU Bujumbura

Les acquis de la PTME de 2006 à 2012 : si prophylaxie des femmes enceintes VIH+ 2009 2012 prophylaxie Option A Option B Option B+ début 28 semaines de grossesse 14 semaines de grossesse Le plus tôt possible Pre partum AZT AZT+3TC+ NVP ou EFV * (2éme T) TDF + 3TC ou FTC + EFV 1 prise par jour Per partum NVPsd + AZT/3TC idem Post partum AZT/3TC pendant 7 jours AZT + 3TC pendant 7 jours Idem Selon allaitement allaitement Pas de recommandation Pour les ARV Allaitement protégé par prophylaxie enfant Allaitement protégé par T3 maternelle Allaitement protégé par TARV mère 15/11/16 DIU Bujumbura

OMS septembre 2015 Femmes enceintes et qui allaitent Le TARV doit être débuté chez toutes les femmes enceintes et allaitantes qui vivent avec le VIH quel que soit le taux de CD4 et le traitement doit être poursuivi à vie La PTME ne doit plus être dissociée de la prise en charge des PVVIH : c’est la mise sous TARV d’une femme qui se trouve être enceinte 15/11/16 DIU Bujumbura

Quel TARV prescrire chez la femme enceinte VIH+ ? Le schéma privilégié associe (si possible en forme combinée) : TDF + 3TC ou FTC + EFV Solutions alternatives : TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP 15/11/16 DIU Bujumbura

Les raisons pour préférer l’EFV à la NVP Pour EFV Comparaison : Avantages EFV > NVP Effets secondaires Risque de mutations de résistance Puissance virologique Simplicité de la PTME en santé publique 1 seul protocole 1 seule prise par jour Peu de contraintes (horaires, repas...) Simplification de la logistique (unifier la première ligne pour TARV) Contre EFV Risque tératogène (premier trimestre) ? Possibilité d’utiliser d’autres molécules que les INNRT. 15/11/16 DIU Bujumbura

Risque d’exposition aux ARV durant la grossesse : Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report for 1 january 1989 – 31 july 2012 Moment de l’exposition aux ARV durant la grossesse Prévalence des malformations congénitales (% enfants nés vivants) 95% CI Premier trimestre de la grossesse 3% 190/6.388 2,6 – 3,4 Second ou troisième trimestre grossesse 2,8 % 232 / 8.224 N’importe quel moment de la grossesse 2,9 % 422 / 14.612 2,6 – 3,2 Population générale, prévalence totale : Metropolitan Atlanta Congenital Defects program (MACDP) 1989 – 2003 2,7 % 2,68 – 2,76 15/11/16 DIU Bujumbura

Place de l’EFV dans les protocoles OMS de PTME entre 2006 et 2012 2010 2012 TARV ou option A Pas d’EFV TARV ou option A ou B Introduction EFV si débuté au second trimestre Grossesse = TARV : TDF + 3TC (FTC) + EFV Dès le premier trimestre 15/11/16 DIU Bujumbura

TARV et Grossesse Il faut tout faire pour que la charge virale soit indétectable au moment de l’accouchement Ce qui suppose : Que le TARV soit débuté au moins 6 mois avant Que la femme soit adhérente au TARV (éducation thérapeutique, soutien à l’observance) 15/11/16 DIU Bujumbura

Surveillance biologique d’une femme enceinte Importance de la charge virale faite vers 33-35 semaines de grossesse : 15/11/16 DIU Bujumbura

Charge virale détectable au moment de l’accouchement Au Nord Envisager la CS prophylactique avant tout début du travail Au Sud Le TARV est poursuivi On place l’enfant en situation de prophylaxie pré exposition : continuer la NVP au delà de 6 semaines Si risque important de contamination (signes de suspicion d’infection sévère) : envisager une prophylaxie par trithérapie pour l’enfant avec IP 15/11/16 DIU Bujumbura

La Césarienne prophylactique Indication : Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 5.000 copies ( ou détectable) en fin de grossesse Il s’agit d’une césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail 15/11/16 DIU Bujumbura

La Césarienne prophylactique Si pas de charge virale : Traitement ARV débuté moins de 3 mois avant la date prévue pour l’accouchement Mère non compliante 15/11/16 DIU Bujumbura

Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml) Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas indétectable (4H ou plus) 15/11/16 DIU Bujumbura

L’accouchement propre La Voie Basse est toujours préférée Nécessité de faire l’accouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … - lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10ème ou aqueuse d’hypochlorite de sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes - nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique 15/11/16 DIU Bujumbura

Prise en charge du Nouveau né : Prophylaxie du nourrisson Cette prophylaxie est une prophylaxie pré exposition PreP Selon prophylaxie de la mère Selon allaitement Molécules durée Si mère sous trithérapie ARV comme traitement Maternel ou artificiel NVP/AZT 6 semaines Si mère arrête ses ARV ou est non observante maternel NVP /AZT Toute la durée allaitement Arrêt 1 semaine après sevrage artificiel 15/11/16 DIU Bujumbura

Posologie de la prophylaxie du nouveau né  AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines 15/11/16 DIU Bujumbura

Faut-il maintenir la prophylaxie du nourrisson en monothérapie ? 15/11/16 DIU Bujumbura

15/11/16 DIU Bujumbura

Prophylaxie du nourrisson : 1 ou 3 ARV ? 15/11/16 DIU Bujumbura

La prophylaxie du nourrisson : mono ou trithérapie ? Efficacité démontrée de la tri vs la mono - thérapie chez les mères dépistées en salle de W Situation identique si : Début tardif des ARV chez la mère (3éme trimestre) Mère non compliante…. Quelle trithérapie envisager dans ce contexte : 2 1NRT + 1 IP ? Avantages de cette trithérapie : Début précoce du traitement si infection de l’enfant La poursuivre jusqu’au résultat de la PCR1 ? 15/11/16 DIU Bujumbura

Conseil et choix du mode d’allaitement L’OMS en 2012 privilégie l’allaitement maternel mais…. Dans tous les cas la décision appartient à la mère Il faut : Présenter à la mère les avantages et les inconvénients de chaque mode d’allaitement pour guider son choix L’aider dans le choix qu’elle aura effectué 15/11/16 DIU Bujumbura

15/11/16 DIU Bujumbura

Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 15/11/16 DIU Bujumbura

Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère La primo infection Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4) Une CV plasmatique élevée Des CD4 bas Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001 Une mauvaise observance chez la mère Un traitement ou une prophylaxie commencés trop tard (< 2 mois avant accouchement) 15/11/16 DIU Bujumbura

Définition de l’allaitement maternel protégé L’allaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert d’ARV donnés soit à la mère soit à l’enfant soit aux deux ce qui permet à une mère d’allaiter son enfant à moindre risque 15/11/16 DIU Bujumbura

Allaitement maternel protégé trithérapie ARV donnée à la mère : Il faut la commencer au moins 3 mois avant le début de l’allaitement Il faut être certain que la mère a une bonne observance au TARV 15/11/16 DIU Bujumbura

Allaitement maternel protégé ARV donnés à l’enfant : On est en situation de prophylaxie pré exposition Ils seront prescrits pour couvrir le risque résiduel d’infection au cours de l’allaitement maternel Le durée de cette prophylaxie dépend du contexte dans lequel elle est débutée. ( 6 semaines ou plus) 15/11/16 DIU Bujumbura

Allaitement maternel protégé ARV donnés à la mère et à l’enfant : Si TARV débuté trop tard Si mère non compliante Dans ces cas la prophylaxie de l’enfant devra être continuée durant toute la durée de l’allaitement et poursuivie une semaine après arrêt de l’allaitement. 15/11/16 DIU Bujumbura

Recommandations OMS 2012 Les 3 principes de base pour l’allaitement : Il convient de donner un TARV à toute femme enceinte infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant. 15/11/16 DIU Bujumbura

Les recommandations OMS 2010 L’allaitement devra être maternel exclusif pendant au moins 6 mois ( Introduire ensuite les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois).  Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de au mois 1 mois. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé. 15/11/16 DIU Bujumbura

S’informer sur l’historique du TARV Cas particulier de la PTME : Prise en charge d’une femme VIH+ sous TARV qui devient enceinte S’informer sur l’historique du TARV Connaître avec précision le TARV actuel Rechercher la présence de molécules potentiellement toxiques Contrôler l’efficacité du TARV : CHARGE VIRALE Évaluation clinique 15/11/16 DIU Bujumbura

PEC d’une femme sous TARV qui devient enceinte Si charge virale négative OK pour la poursuite du même traitement Si charge virale positive Garder le même traitement en travaillant l’observance et refaire CV à 3 mois. Si cette seconde charge virale est positive : changer le TARV Si cette seconde charge virale est négative : poursuivre le même traitement 15/11/16 DIU Bujumbura

15/11/16 DIU Bujumbura

Cas particulier de la PTME : couples sérodifférents femme enceinte VIH - avec conjoint VIH + Risque de séroconversion en cours de grossesse. Refaire le test 3 mois après le premier test puis tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’allaitement (risque de séroconversion en cours d’allaitement) Protection des rapports sexuels pendant toute la grossesse et l’allaitement +++. La protection des rapports ne peut être discontinuée que 6 mois après la mise sous TARV du partenaire infecté. 15/11/16 DIU Bujumbura

Cas particulier de la PTME couples sérodifférents femme enceinte VIH - avec conjoint VIH + Contrôler la charge virale du conjoint et adapter le TARV en fonction du résultat Si la sérologie devient positive : débuter immédiatement le TARV et considérer l’enfant comme contaminé jusqu’à preuve du contraire. Assurer la PEC du conjoint en même temps que celle de la femme (PEC de couple) 15/11/16 DIU Bujumbura

Mise de la femme sous TARV Cas particulier de la PTME couples sérodifférents femme enceinte VIH + avec conjoint VIH - Mise de la femme sous TARV Protection des rapports par le préservatif en attendant une CV indétectable Contrôle de la sérologie VIH du conjoint 3 mois après le premier test Prise en charge du couple au niveau de la PEC. 15/11/16 DIU Bujumbura

Je vous remercie 15/11/16 DIU Bujumbura

Importance relative de la transmission périnatale et de la transmission post natale 15/11/16 DIU Bujumbura