Vomissements : étiologies et conduite à tenir Plan Résumé Introduction Définitions et diagnostic positif Étiologies : Vomissements de causes évidentes Vomissements aigus évoluant dans un contexte d'urgence chirurgicale ou médicale Vomissements chroniques Vomissements et grossesse Conduite à tenir Traitement Conclusion A. Bendjaballah MD

 Introduction  Le vomissement est un symptôme fréquent, non spécifique, rencontré dans un grand nombre de situations pathologiques bénignes ou graves.  La fonction première du vomissement et de son rôle physiologique est d’être un réflexe de rejet, de protection vis-à-vis de toxiques ingérés.  Il s’agit ici d’un signal d’alarme spécifique, un mécanisme de défence immédiat et adapté. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 * La seconde fonction du vomissement est de signaler un dysfonctionnement organique, un trouble métabolique ; il s’agit alors d’un signal d’alarme non spécifique, non adapté.  Les vomissements peuvent être à l’origine de complications mécaniques, respiratoires, plus rarement métaboliques. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Le diagnostic étiologique, sur lequel s’appuie la prise en charge thérapeutique, peut être évident ou au contraire difficile.  Il nécessite toujours une analyse soigneuse du contexte clinique qui repose sur un interrogatoire précis et sur un examen clinique complet

 Définitions et diagnostic positif  La nausée correspond à une sensation désagréable mais non douloureuse, intéressant la région pharyngée et la partie haute de l’abdomen  Elle est associée à une envie de vomir ou à une sensation de vomissement imminent.  Le vomissement correspond à un acte complexe mettant en jeu une contraction coordonnée des muscles abdominaux et du diaphragme qui aboutit au rejet actif par la bouche du contenu gastrique et parfois du contenu intestinal. abdominaux  Le « haut-le-coeur » peut être comparé à des vomissements avortés.  Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Il est en général facile.  Il repose sur l’identification des deux caractéristiques du vomissement que sont la notion de rejet actif et celle de contenu ayant séjourné dans l’estomac.caractéristiques  D’autres signes prodromiques complètent le tableau : sueurs froides, pâleur, mydriase, tachycardie liées à une stimulation sympathique ; hypersialorrhée liée à une stimulation parasympathique. Les vomissements peuvent être alimentaires, bilieux, fécaloïdes, associés à une hématémèsesignes Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Ils peuvent être involontaires, semi- volontaires ou provoqués.  On distingue les vomissements d’installation brutale et limités dans le temps accompagnant une affection aiguë et les vomissements chroniques persistant plusieurs semaines ou récidivant de façon intermittente ou périodique. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Diagnostic différentiel :différentiel  Par définition, les vomissements se distinguent :  – des régurgitations qui se manifestent par une remontée passive dans la cavité buccale du contenu de l’oesophage et/ou de l’estomac.  Elles se rencontrent dans le reflux gastro- oesophagien, les sténoses oesophagiennes malignes ou bénignes, parfois au cours de troubles moteurs de l’oesophage ;  – du mérycisme qui correspond à une remontée volontaire consciente ou non du contenu gastrique dans la bouche où le bol est de nouveau ruminé Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Complications :  Les vomissements peuvent être à l’origine de complications mécaniques, respiratoires et métaboliques.  A - MÉCANIQUES :  Le syndrome de Mallory-Weiss correspond à une déchirure de la paroi de l’oesophage.  Dans 20 % des cas, les formes sont graves avec choc hypovolémique Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 La cirrhose, indépendamment de l’existence de varices œsophagiennes, les troubles de l’hémostase et la prise d’un traitement antiagrégant plaquettaire sont des facteurs de risque de gravité. La mortalité varie de 0 à 12% selon les séries.  La rupture de l’oesophage ou syndrome de Boerhaave correspond à une brèche transmurale de la paroi de l’oesophage. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

* Le traitement est chirurgical dans les formes graves cliniquement bruyantes ou diagnostiquées tardivement au stade de médiastinite. * La désunion d’une plaie opératoire constitue une autre complication mécanique possible lors de vomissements survenant notamment en période postopératoire

 B - RESPIRATOIRES :  Normalement, au cours du réflexe de vomissement, la trachée et les bronches sont protégées par la glotte.  Un trouble de la vigilance au cours d’une intoxication alcoolique, médicamenteuse ou au cours d’une anesthésie générale peut compromettre cette défense et entraîner une inhalation du contenu gastrique ou syndrome de Mendelson Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 C - MÉTABOLIQUES :  Elles sont le fait de vomissements incoercibles et prolongés.  Les troubles hydroélectrolytiques sont dominés par le risque de déshydratation extracellulaire.  Cette déshydratation peut se compliquer d’une insuffisance rénale fonctionnelle, d’une hypochloronatrémie,  Le syndrome de Marchiafava-Bignami et la myélinolyse centropontine sont deux complications neurologiques exceptionnelles mais redoutables dont le mécanisme fait intervenir des désordres hydroélectrolytiques brutaux et importants. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Diagnostic étiologique :  Pour plus de clarté, nous avons volontairement distingué trois situations cliniques :  – les vomissements aigus ou d’installation récente évoluant dans un contexte évident ou bien dans un contexte d’urgence chirurgicale ou médicale ;  – les vomissements chroniques ou récurrents ;  – les vomissements de la femme enceinte. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 A - VOMISSEMENTS AIGUS OU D’INSTALLATION RÉCENTE :  1- Causes évidentes :  * Mal des transports :  * Vomissements attendus :  + Médicaments :  + Radiothérapie :  + Vomissements postopératoires et post anesthésiques  * Gastroentérites infectieuses et intoxications alimentaires  * Intoxication alcoolique : Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 2- Intoxication par des produits industriels :  3- Urgences abdominales :  * Digestives :  + Occlusions :  + Péritonites :  + Appendicites :  + Affections hépatobiliaires :  + Pancréatite :  + Ischémie et infarctus mésentérique Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 * Uro néphrologiques :  + Colique néphrétique :  + Pyélonéphrite aiguë :  + Insuffisance rénale aiguë :  * Gynécologiques :  4- Causes neurologiques : Le vomissement neurologique ou cérébral est souvent brutal, en jet.  * Syndrome méningé :  * Hypertension intracrânienne  * Migraine :  * Syndrome vestibulaire Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 5- Causes métaboliques et endocriniennes :  * Acidocétose diabétique :  * Insuffisance surrénalienne aiguë  * Hypercalcémie :  * Phéochromocytome :  * Hyperthyroïdie :  * Hyponatrémie :  * Porphyrie : Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 6- Autres causes :  * Infarctus du myocarde :  * Glaucome :  B - VOMISSEMENTS CHRONIQUES : On parle de vomissements chroniques lorsque la symptomatologie persiste plus de 1 semaine ou plus de 1 mois selon les auteurs 1- Causes digestives :  * Causes organiques :  + Obstacles gastro-pyloro-duodénaux :  + Sténoses chroniques du grêle :  * Causes fonctionnelles :  + Troubles fonctionnels gastroduodénaux :  + Pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle : Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 2- Causes neurologiques :  3- Causes psychiatriques  C - VOMISSEMENTS ET GROSSESSE :  1- Vomissements gravidiques simples et hyperemesis gravidarum :  2- Hépatopathies gravidiques spécifiques :  Démarche diagnostique :  La multitude d’étiologies rend la démarche diagnostique complexe.  Les vomissements constituent un symptôme peu spécifique qui ne peut être analysé en dehors de son contexte clinique Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Des vomissements constitués d’aliments partiellement digérés évoquent une obstruction gastrique ou duodénale.  Des vomissements bilieux évoquent un obstacle au niveau de l’intestin grêle.  Des vomissements fécaloïdes évoquent une occlusion.  des vomissements survenant immédiatement après le repas ou pendant le repas suggèrent un trouble du comportement alimentaire. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Traitement :1  Le traitement des vomissements est avant tout étiologique.  Cependant, les complications mécaniques, respiratoires, métaboliques nécessitent une prise en charge spécifique.  Parmi les traitements les mieux codifiés, ce sont les traitements préventifs des vomissements postopératoires ou induits par une chimiothérapie qui ont surtout fait l’objet d’études contrôlées et ont permis de valider certains protocoles. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 2/Traitement :  En ce qui concerne les vomissements aigus survenant dans d’autres circonstances, les études sont moins nombreuses.  Le traitement symptomatique peut faire appel à différentes molécules.  Le choix dépend du contexte, du mécanisme déclenchant le vomissement qui est soupçonné, et des contre-indications liées au terrain. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Conclusion :1  Les vomissements constituent un symptôme fonctionnel fréquemment rencontré en médecine d’urgence.  Ils peuvent témoigner d’affections bénignes dont l’évolution est rapidement favorable et sans lendemain.  A contrario, ils peuvent se rencontrer au cours de nombreuses urgences médicales ou chirurgicales pour lesquelles tout retard diagnostique et thérapeutique est préjudiciable.  Il s’agit d’un signe d’appel ou d’accompagnement peu spécifique qui doit impérativement être intégré au contexte et aux autres signes cliniques que présente le malade. Vomissements : étiologies et conduite à tenir

 Conclusion :2  On peut opposer chronologiquement les vomissements aigus aux vomissements chroniques bien que certaines étiologies soient communes (porphyrie, insuffisance surrénalienne).  Dans le premier cas, il est important de reconnaître une urgence médicale, chirurgicale ou toxicologique justifiant une prise en charge thérapeutique spécifique.  Dans le second cas, il est indispensable d’écarter une cause organique avant d’envisager une étiologie psychiatrique. Vomissements : étiologies et conduite à tenir