Gestion des ARV chez l’adulte Bujumbura le 16 novembre 2017 Gestion des ARV chez l’adulte DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 11 – Session 4 - Infirmiers et Psychosociaux - Pr Matthieu Revest – CHU Rennes, Université Rennes 1

Objectifs Savoir initier un traitement ARV Savoir suivre un traitement ARV Savoir gérer les effets secondaires principaux des ARV Savoir parfaitement gérer les effets secondaires de la névirapine

TARV Objectifs du TARV: Amélioration de la qualité de vie En empêchant la progression vers stade SIDA Et en restaurant l’immunité Réduction de la transmission du VIH Tout en ayant la meilleur tolérance possible

Qui traiter? Partout dorénavant: Toute PVVIH

Quelques cas cliniques

Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer: Que demandez-vous à l’interrogatoire ?

Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer: Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Circonstances du test ? Enceinte ? En couple, partenaires différents ? A t’elle des enfants ? A t’elle des symptômes ?

Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer: Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer: Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Poids de base ? Température ? Signes d’infections opportunistes ?

Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer: Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Bilan biologique avant et après initiation du TARV Au diagnostic: Sérologie VIH + CD4, CV Screening tuberculose et paludisme (au moins clinique) Hémoglobine si AZT envisagé Test de grossesse chez femme (surtout si EFV envisagé) Si possible: Sérologie VHB, VHC Statut autres IST Agn cryptocoque si CD4 < 100/mm +/- selon la molécule envisagée ASAT ALAT pour NVP / TA, glycosurie, créatinine Suivi sous ARV: CD4 / 6 mois CV à 6 mois et 1/an

Suzanne Patiente asymptomatique, examen clinique normal Bilan biologique: CD4: 320 Ag Hbs négatif NFS, créatinine, transaminases normales Initiez-vous un traitement ?

Traitement de première ligne TDF + 3TC + EFV

INTI Ténofovir (viread…) Avantages Inconvénients Peu de comprimés (1/j) Une seule prise (plutôt au repas) Excellente tolérance long terme Activité contre le virus de l’hépatite B Inconvénients Interrogations sur la tolérance rénale à long terme Diminution minéralisation osseuse Mieux si prise pendant les repas

Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) INTI Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) Avantages Peu de comprimés (2/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation

Emtricitabine (FTC, emtriva…) INTI Emtricitabine (FTC, emtriva…) Avantages Peu de comprimés (1/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation Plus chère que 3TC

Suzanne Patiente asymptomatique, examen clinique normal Qu’auriez vous fait en l’absence de bilan biologique

Suzanne TDF + 3TC + EFV Recommandations OMS 2013: Le bilan biologique n’est pas indispensable à la mise sous traitement Même s’il reste préférable

Suzanne TDF + 3TC + ATZ/r ou LPV/r Et si Suzanne avait été infectée par le VIH-2 ? INNTI inefficaces sur VIH-2 TDF + 3TC + ATZ/r ou LPV/r

Suzanne Que faites-vous par ailleurs concernant Suzanne ? Recherche des partenaires sexuels Dépistage enfants vivants Conseils vis-à-vis des préventions: préservatifs !

Suzanne Vous revoyez Suzanne 15 jours plus tard Elle se plaint de troubles du sommeil avec des cauchemars Que lui dites-vous ?

Suzanne Poursuite du traitement Lui dire que ces troubles vont s’améliorer Il fallait la prévenir avant !

Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) INNTI Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) Avantages Peu de comprimés (1/j) Une seule prise Excellente tolérance long terme Inconvénients Effets secondaires neurologiques parfois très invalidants Réaction cutanée A prendre au coucher

Suzanne En fait, du fait d’une rupture de stock, vous avez initié AZT+3TC+NVP Rédigez l’ordonnance initiale

Suzanne Début du traitement: Après 14 jours et si aucun problème: AZT 300 mg + 3TC 150 mg matin et soir (Duovir) NVP: 200 mg 1 x /j pendant 15 jours Après 14 jours et si aucun problème: AZT + 3TC + NVP matin et soir: Duovir-N

Suzanne Le traitement a été initié Vous la revoyez 14 jours plus tard pour passage à pleine dose de NVP Mais elle se plaint d’un syndrome pseudo-grippal et un peu de fièvre Que faites-vous ?

Suzanne Goutte épaisse Dosage transaminases ALAT: 3N et goutte épaisse négative Quel est votre diagnostic et que faites-vous ?

Suzanne

Suzanne Et si: ALAT: 7N à J14 ? Ou ALAT 3N à J14 mais 6N à J28 ?

Suzanne Arrêt définitif de la NVP Poursuite AZT + 3TC Introduction EFV dès que normalisation du bilan hépatique et surveillance +++

Syndrome d’hypersensibilité à la NVP 20% des patients Surtout les 12 premières semaines de traitement La majorité = augmentation transitoire des transaminases Symptômes généraux: fièvre, malaise, fatigue, arthralgies, syndrome pseudo-grippal Mécanisme immunologique: + fréquent si CD4>250 + fréquent chez femme enceinte

Hépatotoxicité tardive NVP > 12 semaines de traitement + fréquent si VHB ou VHC + Habituellement asymptomatique Arrêt des INNTI si symptomatique ou ALAT > 5N

Toxicité NVP Peut être mortelle Dire aux patients de parler de tout nouveau symptôme à l’introduction Dosage ALAT devant tout symptôme

Théophile Découverte séropositivité Mise sous TDF-3TC-EFV Revient vous voir trois semaines plus tard pour une éruption localisée à la cuisse droite

Théophile Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Signes généraux Décollement: frotter la peau Atteinte muqueuse (regarder toutes les muqueuses visibles !)

Recherche de décollement

Théophile Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Signes généraux Décollement: frotter la peau Atteinte muqueuse (regarder toutes les muqueuses visibles !) Aucun signe de gravité. Que faites-vous ? Traitement anti-histaminique Poursuite ARV à l’identique Surveillance

Toxicité cutanée et gestion

Toxicité cutanée et gestion: exceptions Abacavir: Toxicité rare +++ en Afrique Arrêt définitif dès le début d’une éruption cutanée

INTI Abacavir (ziagen…) Avantages Inconvénients Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme Existence de formes combinées Inconvénients Risque de réaction d’hypersensibilité

Toxicité cutanée et gestion: exceptions Abacavir: Toxicité rare +++ en Afrique Arrêt définitif dès le début d’une éruption cutanée Névirapine +++

Georgette Séropositive pour le VIH Découverte alors qu’elle est enceinte, 18 semaines Mise sous AZT-3TC-NVP

Georgette 15 jours plus tard

Georgette Que faites-vous ? Arrêt immédiat des ARV Contre-indication définitive des INNTI Référer au médecin pour hospitalisation

Georgette Que faites-vous ? Arrêt immédiat des ARV Contre-indication définitive des INNTI Référer au médecin pour hospitalisation

Toxicité cutanée

Toxicité cutanée

Nevirapine (viramune…) INNTI Nevirapine (viramune…) Avantages Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme Inconvénients Posologie progressive Risque de réaction allergique cutanée Risque d’hépatite allergique grave

Emmanuel Infection VIH depuis plusieurs années Traitement par TDF-FTC-EFV Observance médiocre Diarrhée depuis deux mois

Emmanuel Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous ? Echec thérapeutique Apparition d’une manifestation stade 3 (diarrhée > 1 mois) Que faites-vous ? Modification du traitement AZT-3TC-ATZ/r

Emmanuel Que lui dites vous sur la prise de l’Atazanavir ? Prise pendant les repas souvent mieux tolérée Possibles troubles digestifs surtout au début qui s’améliore

Emmanuel Il revient vous voir trois semaines plus tard car il trouve qu’il a les yeux jaunes Que lui dites-vous ? « Normal » avec l’atazanavir Pas grave du tout et disparaît à l’arrêt Attention à ce que cela ne nuise pas à l’observance ! (stigmatisation…)

Emmanuel Vous lui avez fait une prise de sang Vous retrouvez une anémie à 9g/dL Qu’en pensez-vous ? Possible effet secondaire de l’AZT Mais autres causes possibles: carences

Zidovudine (AZT, Rétrovir…) INTI Zidovudine (AZT, Rétrovir…) Avantage Peu de comprimés (2/j) Pas d’intolérance digestive Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Anémies parfois graves Céphalées parfois sévères Myopathies Lipodystrophies Acidose lactique

Atazanavir associé au ritonavir IP Atazanavir associé au ritonavir Avantages Puissance antivirale très importante Une seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir) Bonne tolérance métabolique Inconvénients Ictère clinique (sans gravité) Lithiase rénale

Kaletra (association lopinavir-ritonavir) IP Kaletra (association lopinavir-ritonavir) Avantages Puissance antivirale très importante Inconvénients Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort digestif… Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…) hépatotoxicité

Focus sur certains effets indésirables 1. Lipodystrophies = modification de la répartition des graisses: impression de « corps qui change » Lipo atrophie: Amaigrissement du visage +++ perte des contours des fesses veines des membres très apparentes (fonte graisseuse) Lipo hypertrophie bosse de bison accumulation de graisse abdominale

Physiopathologie « pas très claire » Diagnostic souvent tardif pas de critère prédictif Dose cumulée-dépendance Traitements en cause: tous Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT Moins le 3TC et les plus récents les IP

Conduite-à-tenir devant une lipodystrophie Pas de traitement spécifique Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des traitements incriminés = pas spectaculaire diététique activité physique Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins toxiques

En résumé sur les ES Précoces (< 1 mois) Précoces et tardifs Rash cutanés: surtout névirapine Hypersensibilité: uniquement abacavir Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases Précoces et tardifs Hépatites: surtout névirapine Cytopénies: anémies, neutropénies: AZT Coliques néphrétiques: atazanavir Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: IP, EFV Tardifs Lipodystrophies: INTI, IP Troubles métaboliques, diabètes: IP

Pour conclure sur effets secondaires Aucun ARV n’est sans inconvénient … Mais bénéfice énorme les meilleurs « amis » des patients D’autant plus fréquent que Déficit immunitaire important Patient angoissé !  rassurer en expliquant ++

Objectifs Savoir initier un traitement ARV Savoir suivre un traitement ARV Savoir gérer les effets secondaires principaux des ARV Savoir parfaitement gérer les effets secondaires de la névirapine