PROTHESE D’EPAULE TOTALE ET HUMERALE SIMPLE

GENERALITES Les différents types de prothèse indications : arthropathie sévère de l’épaule ou remplacement prothétiques avec double action - indolence - rendre une fonction utile à l’articulation Bilan pré-opératoire complet, déficit d’amplitude et intégrité des muscles de la coiffe des rotateurs, difficulté sur l’ancrage des pièces. Les différents types de prothèse la pièce humérale simple Lors de la nécrose ou d’un gros fraca structural de la tête de l’humérus (= fracture intra-articulaire, récente et déplacée, de l’extrémités supérieure de l’humérus), on utilise une prothèse céphalique de NEER avec une tête prothétique, une queue métallique et 2 ailerons anti-rotation (la glène n’est pas remplacée).

la prothèse totale d’épaule Elle est composée d’une pièce humérale et d’une pièce glénoïdienne. 2 problèmes se posent : - la réinsertion du sus-épineux - la congruence articulaire entre les 2 éléments de la prothèse La prothèse totale de mire avec voie d’abord = le sillon delto-pectoral La coiffe des rotateurs est intacte. Les mouvements interdits sont : - si l’origine est traumatique = les rotations - si l’origine est rhumatismale ou polyarthrite rhumatoïde = tous les mouvements seront permis, à condition qu’ils soient infra-douloureux Remarque : si la lésion de la coiffe des rotateurs est étendue : réparation avec un lambeau deltoïdien. La prothèse semi-contrainte On a plus de sus-épineux, qui peut être supplée par le sous-scapulaire, le sous-épineux et le deltoïde ; la stabilité passive est bonne. = cas où la coiffe des rotateurs est détruite avec excentration de la tête humérale.

Les complications Les résultats La prothèse dite contrainte Elle est utilisée : - lorsque les lésions de la coiffe sont complètes et donc irréparables - lors d’une épaule rhumatoïde, avec destruction des surfaces péri-articulaires et des surfaces molles - lors de la luxation, qui est souvent majeure Il s’agit de la prothèse totale inversée de Grammont, où la pièce glénoïdienne est sphérique (= tête humérale) et la tête de l’humérus en forme de cupule. L’antalgie est immédiate, mais il y a un risque de descellement et de diminution des amplitudes articulaires. Les complications - neurologique : atteinte du nerf circonflexe = déficit sensori-moteur au niveau distal - vasculaire : lésions des artère et veine axillaire - luxation - descellement Les complications 2ndr : - AND - descellement de la pièce humérale Les résultats - ils sont bons en général - des douleurs, souvent au niveau du V deltoïdien - une force musculaire faible mais fonctionnelle - une mobilité articulaire variable et dépendant des muscles de la coiffe

La rééducation prise en charge en rééducation Dans le bilan, ajouter : - le degré d’activité de l’épaule - la gène fonctionnelle et la douleur antérieure à l’opération - la capacité du patient à comprendre et à suivre la rééducation - l’intégrité des parties molles - l’explication de la prise en charge rééducation pré-opératoire - contrôler les amplitudes articulaires en infra-douloureux - travail des muscles de la coiffe en statique en course moyenne, et des abaisseurs de l’épaule (= recentrage actif de la tête humérale) - immobilisation stricte de 2 à 3 semaines si la coiffe est intacte, avec un Dujarrier - immobilisation de 4 à 6 semaines si rupture de la coiffe - immobilisation de 6 semaines si fracture osseuse

PHASE POST-OPERATOIRE J0 – J10 Bilans - attitude vicieuse en élévation / rotation interne de l’épaule et inclinaison du rachis cervical - contractures au niveau du cou et du trapèze supérieur - test du nerf circonflexe (pic – touche / froid – chaud) - bilan articulaire : ne pas mesurer les rotations en post-opératoire immédiat à J10 : flexion / abduction = 60 à 90° - bilan musculaire : l’épaule ne sera pas testée (= testing cotation 2) - bilan fonctionnel = AVQ - prévention de l’encombrement bronchique : expiration filée - transfert, autonomie, suppléance du membre supérieur sain Les buts - prise en charge antalgique - 1er lever - récupération des amplitudes infra-douloureuses en passif

Les principes Moyens et techniques - des séances courtes : 20 à 30 minutes, 3-4 fois par jour - pas de travail actif libre ou actif aidé sur les muscles suturés - travail passif au niveau de l’épaule et de la gléno-humérale Moyens et techniques installation - table du côté opposé à la prothèse - pas d’accoudoir si mise au fauteuil prise en charge de la douleur - cryothérapie - AINS - abord du rachis cervical et de l’épaule par un massage doux, décontracturant prise en charge des troubles trophiques - surveillance du Dujarrier - pompage au niveau de la main (balle en mousse) - action au niveau de la mobilisation du coude

prise en charge articulaire - entretien des doigts, pouce et poignet (en déclive) - coude : extension = 0° / flexion = 0 à 60° - gléno-humérale : - mobilisation passive ou active aidée en infra-douloureux (DD), mouvements dans les plans de l’omoplate, flexion – abduction +++ - arthromoteur - mobilisation de l’omoplate en DL - prise en charge de la bonne attitude prise en charge musculaire - main, poignet, coude : travail analytique avec résistance modérée - travail du rachis cervical - auto-grandissement axial - étirement du trapèze - épaule : prise en charge fonctionnelle - transfert (DD  DL  assis) - ne pas utiliser la main homolatérale Conclusion : phase de rééducation passive au niveau du MS opéré.

PHASE DE PRE-CONSOLIDATION J10 – J60 J10 – J21 = PHASE DE REVEIL MUSCULAIRE (IRRADIATION) J21 – J60 = PHASE DE CONSOLIDATION (RENFORCEMENT Mr) Bilan - bilan de la douleur : n’existe pas au repos, mais est présente à la mobilisation passive, à la palpation et à la mobilisation active - à l’inspection : présence de pansement jusqu’à J21, donc après J21 bilan de la cicatrice (mais a peu d’incidence à ce niveau) / œdème / amyotrophie face antérieure et interne du bras - attitude vicieuse en flexion – abduction – rotation interne de la gléno-humérale - ablation du Dujarrier à J21 - à la palpation : - douleur au niveau du rachis cervical, du V deltoïdien, du biceps et de la masse inter-scapulaire - augmentation de la température - rechercher une sub-luxation de la tête humérale - bilan articulaire : - coude, poignet et main = RAS - gléno-humérale = flexion et abduction à 90° / extension coude fléchi à 30° test des rotateurs après J21

Les buts Les principes - bilan musculaire : - main, poignet et coude = muscles fonctionnels  tests qualitatifs et quantitatifs (cotation inférieure ou égale à 4 pour les fractures) - gléno-humérale = tests qualitatifs (rotateurs non testés avant J21) - bilan fonctionnel : patient autonome, gêné par l’impotence fonctionnelle provisoire du MS opéré - bilan de l’innervation : nerf circonflexe - bilan vasculaire : attention aux problèmes de phlébite Les buts - diminution des phénomènes douloureux - diminution des phénomènes trophiques et inflammatoires - récupération des amplitudes selon protocole - entretien de la trophicité musculaire (actif +++) - réintégration du complexe scapulaire dans le schéma moteur du membre supérieur Les principes - infra-douloureux - non mise en contrainte de la prothèse - passif  actif aidé  actif libre - conseil pédagogique pour le patient

Moyens et techniques installation - idem précédent prise en charge de la douleur prise en charge des troubles trophiques prise en charge articulaire - balnéothérapie à J « cicatrisation complète » - mobilisation des pouce, doigts, main, poignet et coude en infra-douloureux - épaule : - arthromoteur - mouvement pendulaire - mobilisations passives globales en DD ou en DL (toujours coude fléchi) - auto-mobilisation mains jointes ou à partir du bâton de rééducation - technique à l’espalier = CCF - pas de rotation avant J21 prise en charge musculaire - J10 à J21 = réveil musculaire en isométrique : travail en synergie croisée (Kabat) à partir de la main + travail inter-scapulaire avec élévation – abaissement des épaules, travail de recentrage de la tête + SETE sur deltoïde

- J21 – J60 = phase de consolidation (renforcement musculaire) : en actif libre puis contre résistance modérée + travail des rotateurs sans résistance - idem précédent - mouvements pendulaires avec grande amplitude à vitesse lente - travail du deltoïde en course moyenne à partir d’une position d’abduction avec un travail en progression type testing - début de travail excentrique - travail spécifique des rotateurs en Re1 voire Re2 - travail en balnéo avec des flotteurs prise en charge fonctionnelle - autonomie du patient - utilisation du MS opéré dans les AVQ Remarque : Re1 = coude au corps Re2 = dans le plan de l’omoplate Re3 = rotation externe maximale

PHASE DE CONSOLIDATION > J60 Bilan - bilan de la douleur : persistance en fin d’amplitude - bilan articulaire : on a 80 % de la mobilité articulaire physiologique avec un déficit des rotateurs - bilan musculaire : tous les muscles doivent être fonctionnels, avec une cotation supérieure ou égale à 3 – 3+, et un déficit possible des RI (sous-scapulaire) + déficit des RE - bilan fonctionnel : difficulté pour le passage de la manche au niveau de l’habillage Les buts - renforcement musculaire - travail de la stabilité - retrouver la fonction du MS Les principes - mise en contrainte de la prothèse - de petits bras de levier - des résistances modérées - on garde les mêmes temps de repos - on redonne des conseils d’hygiène de vie

Moyens et techniques prise en charge musculaire - idem précédent - travail actif libre  travail actif contre résistance modérée avec des prises et contre prises courte et des résistances proximales prise en charge proprioceptive - travail en CCO - Kabat à vide en décomposant tous les mouvements au niveau de l’épaule - travail de l’écriture sur tableau - travail de serrage d’une balle dans tous les plans, idem avec ballon léger - travail de la vitesse d’exécution avec le lancé de balle - travail en CCF - en compression sur table, sur ballon de Klein (toujours s’assurer de la bonne position de l’épaule) COMPLICATIONS : - descellement glénoïdien le plus souvent, entraînant des douleurs et une perte d’amplitude rapide - l’infection - l’AND - les ruptures 2ndr de la coiffe  gain d’amplitude et perte de la tonicité musculaire - la pseudarthrose des tubérosités avec migration du trochiter  ankylose importante de l’épaule