Prescrire et dé-prescrire les psychotropes chez la PA Amcoor 11/01/2018

Antipsychotiques

Démarches à considérer Risque cardio vasculaire Risque métabolique Risque neurologique Approche clinique

Affinité D2 « relative » par rapport aux autre récepteurs olanzapine quétiapine rispéridone aripiprazole clozapine S. Stahl. Stahl’s illustrated. Antipsychotics. Cambridge. Second Edition. 2010

Effets indésirables

Risque cardiologique

Allongement du QT Depuis plus de 20 ans travaux mettant en avant le rôle des Antipsychotiques de première et deuxième génération dans la survenue de morts subites chez les sujets exposés 1,2 Ray et al (2001) Ray et al (2009)

Exploration de la relation avec l’effet des AP sur le QT Contexte Deux études rétrospectives 1, 2 ont montré sur des échantillons de 481 744 et 279 900 sujets l’augmentation du risque de mort subite lié à cette exposition associée à la dose Exploration de la relation avec l’effet des AP sur le QT Ray et al (2001) Ray et al (2009)

Facteurs de risque d’allongement du QT Ces différents éléments doivent être recherchés et pris en compte avant la prescription d’antipsychotiques 1, 2 Facteurs de risque d’allongement du QT Shah et al (2014) Beach et al (2013)

Allongement du QTc en situation clinique Méta analyse des principales RCT vs PCB 212 études 1 43 049 patients La différence standardisée par rapport au placebo concernant l’allongement du QTc va de 0·10 (lurasidone) à –0·90 (sertindole) 1. Leucht et al (2013)

Allongement du QT et risque de TdP L’allongement du QTc observé avec certains Antipsychotiques n’est pas systématiquement associé à un risque accru de TdP ou de mort subite 1 Existence d’une « discordance » pour la Ziprasidone, la Fluphenazine, l’Iloperidone, la Paliperidone, l’Asenapine et la Lurasidone 1. Shah et al (2014)

Haldol IV > 2mg de dose cumulée Risque d’allongement du QT associé à l’utilisation des Antipsychotiques (adapté de Shah et al 2014/Spyker et al 2014) Risque Antipsychotiques Risque élevé : Prolongation du QTc connue avec risque accru de TdP et de mort subite Monitoring ECG recommandé. A éviter chez les sujets à risque cardiaque Thioridazine Mesoridazine Droperidol Pimozide Haldol IV > 2mg de dose cumulée Risque modéré : Prolongation du QTc connue avec manifestation clinique Monitoring ECG recommandé en présence de facteur de risque. A l’évaluation initiale considéré un seuil de risque bas Ziprasidone Quetiapine Risque modéré : Prolongation du QTc peu fréquente, mais avec des cas de TdP rapportés Chlorpromazine Haloperidol Faible risque : Prolongation faible du QTc et pas de conséquence clinique ECG recommandé lors de facteurs de risque Aripiprazole Asenapine Clozapine Iloperidone Olanzapine Pailperidone Risperidone Très faible risque : pas de prolongation du QTc ECG recommandé lors de la présence d’un surdosage Lurasidone Loxapine

Recommandations de pratique Les AP peuvent être prescrits sans un ECG préalable sauf si 1 : l’évaluation clinique et les Antécédents met en évidence une des facteurs de risque connus L’AP choisi à un risque connu de TdP ou de mort subite Si le patient a fait un surdosage médicamenteux La surveillance ECG et le choix de l’AP doivent intégrer les données du risque associé à chaque traitement et chaque individu 1. Shah et al (2014)

Recommandations de la FFP (labellisées par la HAS)

Surveillance et organisation du Suivi Ce tableau est la référence de la prise en charge initiale en milieu hospitalier (passage aux urgences pour la première fois, séjour en milieu psychiatrique ou séjour dans une autre structure de soin) Il est recommandé que le compte rendu d’hospitalisation soit adressé au médecin traitant désigné ou s’il n’y en a pas d’organiser la référence à un médecin traitant pour coordonner le suivi. Il est recommandé d’informer, avec l’accord du malade, l’ensemble des médecins intervenants Le refus éventuel du patient doit inviter à la plus grande explication et permettre l’élaboration d’un programme de soins La continuité est organisée avec le CMP ou le psychiatre libéral. Lors d’une hospitalisation sous contrainte, il est recommandé d’établir clairement les éléments du bilan initial et de s’assurer de la communication de ces éléments lorsque le patient circule dans le dispositif de soins en particulier lors du passage entre soins somatiques et psychiatriques. Les soins sous contrainte impliquent un examen somatique complet dans les 24 premières heures, conformément à la loi du 5 juillet 2011. Il doit au moins comporter la mesure des paramètres suivants : - vigilance ; - pression artérielle ; - pouls ; - température ; - fréquence respiratoire ; - glycémie capillaire. Surveillance et organisation du Suivi

Risque neurologique et métabolique

…blocage suffisant de la dopamine….mais pas trop! Efficace+EI « Inéfficace »

Syndrome métabolique

Risque métabolique

En clinique ?

Pharmacocinétique Paramètre qui dépend de plusieurs facteurs: Absorption: Ph gastrique, alimentation, vitesse de transit, galénique Distribution : Dénutrition, obésité, grossesse modifient le volume de distribution Modification du métabolisme et de la sécrétion biliaire : interactions médicamenteuses, inhibition ou induction d’enzymes, hépatites, cirrhose, insuffisance cardiaque Modifications de l’élimination rénale

Proprités cliniques des APA

Haloperidol

Profil pharmaco clinique Etoile de liège Anti-délirant Sédatif Anti-autistique Anti-maniaque Anti-agressif

Quetiapine Anti autistique adrenolytique antimaniaque antidélirant extrapyramidal sédatif

Thymorégulateurs

Thymorégulateurs & apparentés Les différentes classes à disposition: Sels de lithium Anticonvulsivants Antipsychotiques atypiques Théralithe Divalproate Rispéridone Carbamazépine Olanzapine Lamotrigine Aripiprazole (Quétiapine)

Bipolarité Référence: théralite (sels de lithium) après bilan préthérapeutique Lithiémie 0.8 à 1.2 meq/l Surveillance ++ Alternatives: Dépakine (valproate de Na) Tegretol (carbamazépine) Lamictal (lamotrigine)

Lithium Prescription initiale sous responsabilité du psychiatre. Évaluations à réaliser AVANT la mise sous traitement: Poids, taille, périmètre abdominal, tension artérielle. Fonction rénale, clairance rénale de la créatinine, créatinémie, urée, recherche d’une protéinurie. Ionogramme sanguin, NFS, bilan lipidique (TG, CH), glycémie à jeun (à vérifier en cas de prise de poids). Bilan thyroïdien. ECG doit être réalisé pour les patients ayant ATCD/FDR cardiovasculaire. Avis spécialisé chez sujets ayant des TDR. Vérification de l’absence d’une grossesse et prescription d’une contraception efficace. Protocole de soins avec le médecin traitant pour prescrire, doser, surveiller le traitement.

Lithium Grossesse : Risque de malformations, surtout cardiaques, inférieur à 10 %. Chez femme bien équilibrée souhaitant un enfant, maintien du traitement possible avec dépistage échocardiographique foetal. Si état clinique le permet, arrêt (progressif sur 10 jours) de traitement possible au plus tard à 4SA+2jours, jusqu'à fin de M2 (9SA), c.a.d. pendant l’organogénèse cardiaque. Au cours de la grossesse : contrôler le plus fréquemment possible la lithiémie , en visant la lithémie la plus basse efficace possible. Dans le post-partum : réajuster rapidement la posologie (dose efficace antérieure à la grossesse). Surveillance du nouveau-né : fonctions cardiaque, rénale et thyroïdienne. Allaitement : contre-indiqué (passage variable dans le lait, effets rapportés d’hypotonie, hypothermie, cyanose).

Lithium Évaluations au cours du traitement: Contrôle des lithémies: forme LP (prise le soir) à J7,j14,j21; forme standard 2fois par semaine La lithémie sera vérifiée 1 semaine après la prescription puis tous les 3 mois et après chaque changement de posologie. Assurer le maintien du taux sérique du lithium entre 0,5 et 0,8 mEq/l (forme standard) ou 0,8 à 1,2mEq/l (forme LP). 12h après dernière prise du soir Surveiller la prise de poids. Augmenter la fréquence des contrôles sanguins, en cas d’apparition d’effets indésirables, d’aggravation clinique, d’anomalie biologique, de modifications dans la prise de sodium, de symptômes évoquant des anomalies de la fonction rénale ou thyroïdienne (ex: fatigue inexpliquée) de l’existence de facteurs de risque, par exemple prescription de médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les AINS, les diurétiques. Surveiller fonctions rénale et thyroïdienne tous les 6 mois et plus souvent en cas d’aggravation de la fonction rénale.

Lithium Les signes de surdosage : cardiovasculaires avec des troubles de la conduction avec parfois BAV complet. neurologiques :syndrome cérébelleux, (réversible ou parfois définitif surtout quand hyperthermie associée), troubles de la vigilance, hyperréflexie puis coma vigile. CAT dans ce cas : arrêt immédiat du traitement, contrôle en urgence de la lithiémie, augmentation de l'excrétion du lithium par alcalinisation des urines, diurèse osmotique (mannitol) et adjonction de chlorure de sodium. Dans certains cas de surdosage avec insuffisance rénale ou d'intoxication grave (par exemple avec coma), le recours à l'épuration extrarénale pourra être nécessaire.

Lithium Information à donner au patient: Principe du traitement & enjeu de la régularité des prises / des contrôles. Risque de rechute en cas d’observance irrégulière ou en cas d’arrêt brutal Interdiction de prendre des AINS sans prescription médicale. Contacter son médecin si diarrhée ou vomissements. Maintenir une hydratation suffisante après effort physique, dans séjours en climats chauds, si fièvre, si pneumonie ou infection du poumon. Arrêter la prise de lithium pour une durée allant jusqu’à 7 jours si maladie métabolique sévère, troubles respiratoires sévères, quelle qu’en soit la cause.

Lithium Arrêt du lithium : Progressivement sur une durée minimum de 6 semaines et de préférence sur une durée de 3 mois, surtout si ATCD de rechutes fréquentes, même si un autre agent antimaniaque a été instauré. Si arrêt brutal, modifier la monothérapie en la remplaçant par un antipsychotique atypique ou un anticonvulsivant (divalproate, valpromide) et surveiller attentivement les signes précoces de manie ou de dépression.

Antidépresseurs

Dépression: thérapeutiques Les Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine: Sertraline (zoloft ®) Paroxetine (deroxat ®) Fluvoxamine (floxyfral ®) Citalopram (seropram ®) Escitalopram (seroplex ®) Fluoxetine (prozac ®)

Effet sur les récepteurs sérotoninergiques 14 récepteurs supposés, 7 déterminés Stimulation 5HT1 : activité antidépressive et anxiolytique Stimulation 5HT2 : agitation, nervosité, troubles du sommeil, troubles sexuels activité antidépressive ? Stimulation 5HT3 : nausées, vomissements, migraine

Indications des IRS Dépression Troubles anxieux: TOC Trouble anxieux généralisé Phobie sociale Attaques de panique …

IRS Ce sont des régulateurs de la sérotonine Et à forte dose de la noradrénaline et de la dopamine

Effets indésirables Digestifs: nausées, vomissement, constipation, diarrhée Sexuels: baisse de la libido Élévation des transaminases Hyponatrémie Troubles neuropsychiques: somnolence, asthénie, vertige, tremblements, confusion, aggravation de symptomes extrapyramidaux Divers: sudation, prise de poids sécheresse muqueuses

Dépression: thérapeutiques Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrenaline: venlafaxine (effexor ®), milnacipran (Ixel ®), duloxetine (cymbalta ®) (mixtes) Les IMAO: deprenyl, marsilid Les tricycliques: imipramine, clomipramine (noradrenaline)

Démarche de prescription Présentation clinique (anxiété, ralentissement, agitation..) Répondant à un rationnel pharmacologique En faisant un compromis entre efficacité et effets indésirables En tenant compte de l ’historique des traitements reçus

Étape 1 : monothérapie IRS EDM caractérisé Étape 1 : monothérapie IRS Non réponse ou partielle R É P O N S E Étape 2: posologie Non réponse ou partielle Étape 3: autre monothérapie, IRSNA Non réponse ou partielle Étape 2: posologie Non réponse ou partielle ECT Étape 4: associations ou tricycliques POURSUITE

Bilan préthérapeutique Bilan hépatique Ionogramme sanguin (natrémie) Tricycliques: ECG Glaucome, prostate