Les Leucorrhees STAGE DE GYNECOLOGIE HOPITAL:ISAIE JEANTY PREPAREE PAR: EUNIDE BIEN-AIME Universite De la Fondation Dr.Aristide

Plan  Introdution  Définition  Types  Causes  Diagnostic  Traitement  Complications  Conseil et prevention  Conclusion 04/04/20182

Introduction  Motif quotidien de consultation en gynécologie. les leucorrhées semblent être la marque honteuse d’une mauvaise hygiène intime. c’est un souci d’hygiénique quotidien. - Fréquence en augmentation progressive en raison de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles (I.S.T.). - Traitement difficile en raison de la polygamie d’où sa fréquente récidive. 04/04/20183

Definition  Ecoulement vaginal non sanglant qui se manifeste par une exagération des secrétions génitales normales, ou les leucorrhées (également appelées pertes blanches) désignent des sécrétions blanches à blanchâtres provenant du vagin ou du col de l’utérus. 04/04/20184

TYPES Elles peuvent être:  Physiologiques  PATHOLOGIQUES 04/04/20185

 Les leucorrhées physiologiques proviennent : 1. de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle ; Ph acide 3,8. 2. de la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de l'endocol qui augmente du 8e au 15e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère. Ph Alcalin Ces secrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être source de gène pour la patiente et justifier la prise en charge thérapeutique de l’ectropion retrouvé et présumé responsable. 04/04/20186

Leucorrhees phsiologiques

Tableau Clinique des Leucorrhées physiologiques  Les leucorrhées physiologiques ne s’accompagnent que de quelques signes. Elles peuvent être : - de quantité variable ; - claires ; - non odorantes.  Sont des leucorrhées n’ayant ni odeur, ni symptomatologie fonctionnelle a savoir : prurit, brulure mictionnelle, dyspareunie, métrorragie, odeur désagréable et varie en fonction du cycle menstruel.

 Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède 8 à 10 germes en équilibre. La flore dominante est le bacille de Döderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à l’imprégnation oestrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne. Cette flore vaginale évolue selon : 04/04/20189

L’âge : moins de Döderlein avant la puberté et après la ménopause non traitée, Le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles, La contraception : en cas de stérilet on constate une augmentation des anaérobies et du bactéroïdes. Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à l’adhérence et à la colonisation des germes pathogènes dans le vagin. 04/04/201810

Les causes  Les leucorrhées pathologiques sont provoquées le plus souvent par: Infectieuses basses, Néoplasiques cervico-vaginales, Atteinte du haut appareil génital : — Endométrite, salpingite, — Néoplasie endomètre, tubaire. Plus rarement l’expression d’un Abcès du douglas, d’une sigmoïdite perforée ou d’une pelvipéritonite 04/04/201811

LEUCORRHEES PATHOLOGIQUES  les leucorrhées pathologiques, à l’aspect anormal (couleurs foncées, mauvaise odeur, présence de sang…).elles sont le plus souvent d’origine infectieuse.  tout ce qui modifiera l’activité secrétrice des cellules cervicales pourra être responsable de leucorrhées pathologiques et enfin toutes pertes provenant du haut appareil génital (endomètre, trompe, ovaire et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques 04/04/201812

Spécifiques : -Trichomonas, -Candida -Chlamydiae -Gonocoque -BK Non spécifiques : Bactéries opportunistes (mycoplasme,garderella vaginalis …) 04/04/201813

Symptomes  Les leucorrhées pathologiques peuvent se présenter de manière variable, selon leur cause : - blanchâtres, verdâtres ou grisâtres ; - épaisses, liquides ou mousseuses ; - avec une odeur nauséabonde variable ; - parfois, sanglantes. 04/04/201814

Elles peuvent être associées à d’autres signes : - des douleurs abdominales ; - des brûlures vaginales ; - des démangeaisons ; -de la fièvre ; - des rapports sexuels douloureux, voire impossibles.  Toute leucorrhée suspecte (même les leucorrhées d’allure physiologiques inquiétantes) doit être prise au sérieux. Elle nécessite une consultation médicale ou gynécologique 04/04/201815

Diagnostic  Interrogatoire -Les signes fonctionnels d’accompagnement -Les circonstances de survenue - Signes éventuels chez le partenaire  Examen clinique  L’examen au spéculum  Examen direct au microscope  Le test à la potasse (Sniff test)  Le toucher vaginal 04/04/201816

Analyse et examens Si les leucorrhées ont une apparence inquiétante ou inhabituelle, il est nécessaire d’effectuer : - un examen gynécologique (frottis cervico-vaginal de contrôle…) ; - des prélèvements pour rechercher des agents infectieux (champignons…).  D’autres examens pourront également être réalisés : - colposcopie (examen du col) ; - hystéroscopie (examen de la cavité de l’utérus)… 04/04/201817

 Il s’agit d’examens spécifiques en fonction des orientations diagnostiques : NFS, CRP, en cas de suspicion d’infection génitale haute, HIV, hépatite B et C, TPHA, VDRL si suspicion de MST associées. 04/04/201818

La clinique de l’agent infectieux  la vaginite à Trichomonas se manifeste essentiellement par trois symptômes : la leucorrhée, les brûlures, et les prurits vulvaires -La leucorrhée a un aspect caractéristique, elle est verdâtre et mousseuse (parfois blanchâtre ou jaunâtre), fluide, et d’abondance parfois considérable, exceptionnellement « hydrorrhée «,obligeant souvent la malade à se garnir ou à changer de linge dans la journée. L’odeur est fétide (odeur de plâtre frais -Les brûlures et le prurit vulvaire sont intenses, qui peuvent parfois, du fait de leur intensité et de leur durée (en cas d’absence de traitement total ou adapté) provoquer un état névrotique.L’infection, très forte dans les cinq premiers jours du cycle, diminue entre le douzième et le vingt-cinquième jour, pour remonter dans les derniers jours. 04/04/201819

Trichomonas vaginalis Ecoulement verdâtre spumeux, nauséabon Vulve et vagin rouge Test lugol : colpite punctiforme Examen direct : Parasite avec membrane ondulante 04/04/201820

Leucorrhee a trichomonas

Gardnerella vaginalis  Leucorrhée abondante odeur poisson pourri  Spéculum Leucorrhée blanc grisatre,  Fluide bulleuse  Sniff test + Bactério 04/04/201822

Leucorrhee a gadnerella

Gonorrhee  Leucorrhée purulente +Dysurie +Brûlures miction  Ecoulement vaginal purulent  Prélèvement bactério labo +++ Femme  Urétrite partenaire  Prélèvement le ou les partenaires 04/04/201824

Leucorrhées a gonocoque

chlamydiae  Urétrite du partenaire  Leucorrhée purulente, métrorragies dysuries  Spéculum : cervicite mucopurulente  Vulvo vaginite  Prélèvement bactériologique 04/04/201826

Leucorrhée a chlamydia

Mycoses  Diabète, Gr. OP, AB,Chimio  SF: Prurit, dysurie, dyspareunie  SP: Vulve+ vagin rouge, enduit comme lait caillé  Autre localisation :Bouche, Ongle 04/04/201828

Vaginites a bactéries opportunistes  Femme âgée sans TH  Traitement AB ou chimio  Leucorrhée jaunâtre, vagin et col inflammatoire  Extemporané : leucorrhée avec polynucléaires 04/04/201829

Germes banaux  sont dominés par la leucorrhée non spécifique, gênant par son abondance, sa couleur et sa persistance. Il s'y associe parfois des signes d'irritation locale avec brûlures. Leur survenue est plus fréquente avant la puberté et après la ménopause non substituée en raison de  l'absence de flore de Döderlein  Les germes retrouvés sont variés : streptocoque B, staphylocoque,  colibacilles, Protéus, etc 04/04/201830

les leucorrhees chez la femme enceinte  Les infections à Candida sont très fréquentes chez la femme enceinte. Tout comme chez la femme non enceinte, elles ne doivent être traitées qu’en présence de symptômes. En raison de la très faible résorption systémique on optera par mesure de sécurité pour un traitement local 04/04/201831

Trichomonas et grossesse  chez une femme enceinte L’état hormonal gravidique et l’abondance glycogénique vaginale pendant la grossesse favorise la prolifération Trichomonas spécialement pendant les 2ème et 3ème trimestres Certaines observations ont incriminé la T.V. dans la survenue d’avortement. Le parasite a été retrouvé dans le liquide amniotique, le cordon ombilical et même le placenta 04/04/201832

Néoplasiques  Les leucorrhées peuvent être révélatrices d’une lésion cervicale ou cancer. Il est important après avoir traité l’infection de vérifier l’état du col surtout si la patiente n’a pas eu de frottis récent.  Une hydrorrhée doit faire évoquer une pathologie utérine ou tubaire.

Femme ménopausée  Les deux causes de leucorrhées auxquelles il faut penser chez les personnes ménopausées sont : L’atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l’aspect de vaginite sénile dont le traitement sera hormonal,  L’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire Un examen gynécologique complet s’impose pour ne pas passer à côté d’une lésion néoplasique. De même il faut garder à l’esprit qu’une infection vulvo- vaginale, mycosique par exemple, peut très bien masquer une lésion vulvaire sous jacente. Après un traitement local il faut revoir ces patientes et surtout en cas de persistance des signes ne pas hésiter à réaliser des biopsies vulvaires.

Chez les Jeunes filles  Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il s’agit de germes banals, parfois une oxyurose ou une mycose  Il faut toutefois penser à la possibilité d’un corps étranger intra vaginal que l’on sent bien par le toucher rectal. 04/04/201835

Traitement 1- Leucorrhée à Trichomonas: Traitement per os :  –Métronidazole 1cp 250 mg x2 /J/10J  –Tenonitrazole =1 cp per os /4 Jours  –Tinidazole 500 = 4 cps en 1 prise  –Secnidazole : 1 sachet 2g en une prise Traitement local :  –Ovule de Métronidazole  –Traitement partenaire : Tinidazole 500 mg 4 cps en une prise 04/04/201836

Traitement Leucorrhées mycosiques  Vulve : –miconazole, Isoconazole  Vagin : ovules : nystatine, butoconazole, econazole isoconazole myconazole  Per os : nystatine, miconazole  Toilette intime savon acide –Sous vêtement coton –Traitement partenaire 04/04/201837

Traitement Gonorrhée  Biclinocilline 3M IM / X3  Extencilline U/j IM X4J  Spiramycine 500 mg 4cp/4J  Spectinomycine 2g/j IM /2J  Ceftriaxone 5mg /kg IM ou IV 1 dose  Amoxicilline 50mg/ kg 1 dose + probénécide 25 Mg /kg 1 dose 04/04/201838

Traitement Chlamydiae  Doxycycline 200 mg cp/J/10J  Lymécycline 4 cp/j/10J`  Minocycline 2c/J:2 j27  Conférence de consensus 1993  doxycycline 200mg /J /10j  Erythromycine 50mg /j:10J  roxithromycine 5 à 8 mg /j /10J  Azithromycine  –Traitement partenaire 04/04/201839

Gardnerella vaginalis  –Métronidazole 2 g /j per os une seule prise  –Tinidazole 2 g/j Per os /1 prise 04/04/201840

 Traitement chez les femmes enceintes  Les femmes enceintes présentant une vaginose bactérienne symptomatique peuvent être traitées afin de soulager les symptômes. Les vaginoses symptomatiques peuvent être traitées en toute sécurité pendant le deuxième et troisième trimestre de la grossesse, par voie orale ou locale. 04/04/201841

 Les données concernant l’innocuité du métronidazole pendant le premier trimestre sont contradictoires. Les autres dérivés nitro-imidazolés et la clindamycine sont déconseillés pendant le premier trimestre. 04/04/201842

Complications  La chorioamniotite  La menace d’accouchement prématuré  La salpingite  L’infertilité  Les algies pelviennes chroniques  La grossesse extra utérine

Conseil et prevention  HYGIENE INTIME Ce qu'il faut faire Les produits d'usage quotidiens doivent respecter l'équilibre délicat de la zone vulvo-vaginale : produits : ni trop acides ni trop alcalins limitation des produits antiseptiques à la pathologie, ceci afin d'éviter : - irritations et allergies - déséquilibre de la flore vaginale saprophyte Ils sont à réserver à un usage externe La posologie des traitements doit être respectée (durée 04/04/201844

Se laver, en externe, au moins deux fois par jour (pas plus en dehors des règles) -Faire la toilette intime d’avant en arrière++ -Préférer les douches aux bains - Choisir un produit dont le pH correspond aux besoins :  pH entre 4 et 7 : usage quotidien  pH entre 7 et 9 : en cas de mycoses externes - Faire sa toilette à main nue - Porter des vêtements amples en coton - Consulter en cas de pertes "anormales" et de signes associés (les leucorrhées physiologiques ne s'accompagnent pas de signes fonctionnels) 04/04/201845

Conclusion  - La leucorrhée physiologique est l’expression d’une bonne imprégnation hormonale, L’examen gynécologique permet d’orienter vers les principales étiologies infectieuses, En cas de leucorrhées, penser aux MST, En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale, progestatifs, périodes de carence oestrogénique, hygiène féminine) et le partenaire, Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la possibilité de cancers génitaux, Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de corps étrangers. 04/04/201846

Merci!!!!!! 04/04/201847

Bibliographie  Campus National de Gynécologie Obstétrique TICEM – UMVF  Université Pierre et Marie Curie  Manuel du resident en gyneco