Défaillances viscérales aiguës

Définitions Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

Tout examen clinique doit commencer par éliminer la présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.

Evaluer les 6 principaux organes Cerveau Cœur Reins Poumons Sang Foie

Cerveau

Fonction neurologique Estimation du niveau de conscience Comment ? => interrogatoire Cotation du score de Glasgow : - standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif

Score de Glasgow Estimation : Malade intubé, non sédaté - Spontanée 4 - A l’appel 3 - A la douleur 2 - Nulle 1 Estimation : Malade intubé, non sédaté - Semble capable de 5 parler - Semble capable de 3 réponse simple - Pas de réponse 1 - Volontaire sur commande : 6 - A la stimulation douloureuse : - localisatrice 5 - mouvement de retrait 4 - stéréotypée en flexion 3 - stéréotypée en extension 2 - aucune réponse 1 Ouverture des yeux  Réponse motrice  Réponse verbale  - Orientée  5 - Confuse 4 - Incohérente 3 - Incompréhensible 2 - Aucune 1

Défaillance neurologique 15 Conscience normale Confusion Coma léger à modéré Coma sévère Coma profond Aréactivité 13 Intubation ++++ Perte du réflexe nauséeux 9 6 3

Appareil cardio-circulatoire

Appareil cardio-circulatoire Estimation : - Fréquence cardiaque - Tension artérielle - Signes d ’hypoperfusion : marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.

Fréquence cardiaque Bradycardie : Fc < 40/mn Tachycardie : Fc > 120/mn Interprétation des données en fonction : - Tension artérielle - Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire (marbrures, sueurs, froideur des téguments). - Du rythme à l ’ECG.

Rythme 160 bpmn TA 130/70 Rythme 170 bpmn TAs 60 TA imprenable

Exemples Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil. Bradycardie du sportif Tachycardie de Bouveret Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion : => aucun caractère péjoratif

Tension artérielle Pression artérielle systolique (PAS) Pression artérielle diastolique (PAD) Pression artérielle moyenne (PAM) : PAM = PAD + PAS - PAD 3 Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale.

Pression de perfusion viscérale Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation. Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.

Exemple du rein Capillaire glomérulaire Glomérule Membrane glomérulaire

Exemple du rein Pression capillaire 50 % PAM 23 mmHg 45 mmHg 10 mmHg

Reins

Fonction rénale (1) OAP et anasarque +++ Estimation clinique : Diurèse : Éliminer la rétention d’urines Sondage vésical Anurie : 0 Oligurie < 500 ml OAP et anasarque +++

Fonction rénale (2) Estimation biologique : Créatinine et Urée Proposition d’une classification en 2001 : ARI = Créatinine > 120 mmol/L et urée > 8 mmol/L ARFS = Créatinine > 240 mmol/L et urée > 8 mmol/L SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome Clairance de la créatinine : Normalité 120 ml/mn Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn Indication de dialyse < 10 ml/mn

Fonction rénale (3) Troubles de l’homéostasie : Dyskalièmie : Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l Dysnatrèmie : Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l Troubles acido-basiques métaboliques : Acidose métabolique : pH < 7.35 , RA < 24 mmol/l Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l

Poumons

Fonction respiratoire Estimation : Clinique : - Gazométrique :

Signes cliniques de détresse respiratoire Cyanose Dyspnée : polypnée bradypnée Tirage respiratoire Respiration abdominale

Gaz du sang pH : Hypoxèmie : pO2 Acidose : pH < 7.35 Alcalose : pH < 7.45 Hypoxèmie : pO2 Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total 24 à 28 mmol/L Capnie : pCO2 Hypocapnie pC02 < 35 Hypercapnie pCO2 > 45

FiO2 : fraction inspirée d’O2 Air ambiant : FiO2 = 21 % Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré lunettes à oxygéne (FiO2 max 25 %) sonde à oxygène max 6 l/mn (FiO2 max 25 %) masque simple 6 à 8 l/mn (FiO2 40 – 60 %) masque haute concentration (FiO2 80 à 100 %)

Fonction hématopoïétique

Fonction hématopoïétique Estimation : - Clinique : - diathèse hémorragique - Biologique : - hémoglobine - leucocytose - plaquettes

Anomalie des globules rouges Anémie : Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). Si Hte < 35 % (F); 40 % (M). Polyglobulie : Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). Si Hte> 45 % (F); 50% (M).

Anémie

Anomalie des leucocytes Neutropènie : Neutrophiles < 1500/mm3 Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++ < 200 : Risque majeur Hyperleucocytose : Leucocytes > 10.000/mm3 Aspect (recherche de blastes) > 100.000/mm3 : Hyperviscosité : thrombose

Anomalie des plaquettes Thrombopènie : Plaquettes < 150.000/mm3 Risque hémorragique Nul entre 150 et 100.000/mm3 Minime entre 100 et 50.000/mm3 Modérée entre 50 et 20.000 Important +++ < 20.000/mm3 Thrombocytémie : Plaquettes > 500.000/mm3 Risque de Thrombose > 900.000/mm3

Fonction hépatique

Fonction hépatique Estimation : Clinique : Biologique : Ictère (bilirubine) Ascite Coma Biologique : - Temps de prothrombique - Albuminémie - Facteur V

Baisse du TP Facteur V Normal + facteurs II, VII, IX et X abaissés Effondré Cause hépatique Déficit vitamine K

Score de Child – Pugh (cirrhose) Points 1 2 3 Ascite 0 lame ++ Encéphalopathie 0 astérixis + coma TP (%) > 54 44 à 54 < 44 Album.(g/l) > 35 28 à 35 < 28 Bilir. (mmol/l) < 30 30 à 50 > 50 Child A : 5-6  Child B : 7-9  Child C : 10-15

Scores de gravité Logistic Organ Dysfunction (LOD) Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)