Neoplaziile colonice Lucian Negreanu

Plan Polipi neadenomatosi Polipi adenomatosi Sindroame familiale Cancer colorectal

Polipi neadenomatosi 90% din totalitatea polipilor 50% din persoanele peste 60 ani Hiperplazici Inflamatori Juvenili Limfoizi Majoritatea sunt hiperplazici

Polipii neadenomatosi Hiperplazici: Rect si sigmoid Nu malignizeaza Inflamatori: Colita ulcerativa Limfoizi: Agregate de tesut limfoid Juvenili: Rect Copii<5ani Hamartoame (lamina propia)

Polipii adenomatosi Colon stang Pedunculati, sesili, plani Prevalenta mai mare la barbati Tubulare 70-85% Viloase <5% Tubuloviloase 10-25%

Polipi adenomatosi Asimptomatici HDI 5% cancer Marime: Displazie <1cm 1-3% 1-2cm 10% >2cm 40% Displazie

Polipii adenomatosi Hemocult Irigografie Colonoscopie Colonografie CT Dovezile actuale: colonoscopie de screening la persoane>50 de ani Polipectomie Colonoscopie de control

Baseline colonoscopy: most advanced finding(s) (y) Recommendations for Surveillance and Screening Intervals in Individuals With Baseline Average Risk Baseline colonoscopy: most advanced finding(s) (y) No polyps 10 Small (<10 mm) hyperplastic polyps in rectum or sigmoid 1–2 small (<10 mm) tubular adenomas 5–10 3–10 tubular adenomas 3 >10 adenomas <3 One or more tubular adenomas ≥10 mm One or more villous adenomas Adenoma with HGD Serrated lesions   Sessile serrated polyp(s) <10 mm with no dysplasia 5   Sessile serrated polyp(s) ≥10 mm   OR   Sessile serrated polyp with dysplasia   Traditional serrated adenoma Serrated polyposis syndromea 1

Recommendations for Polyp Surveillance After First Surveillance Colonoscopy Baseline colonoscopy First surveillance Interval for second surveillance (y) LRA HRA 3 5 No adenoma 10 5a HRA is defined as 3 or more adenomas, tubular adenoma ≥10 mm, adenoma with villous histology, or HGD. LRA is defined as 1–2 tubular adenomas <10 mm.

SINDROAME FAMILIALE CANCER COLORECTAL Sindrom Histo distributie Varsta debut Risc CCR gena Clinica Leziuni asociate FAP Adenom colon 16 (8–34) 100% 5q (APC) Rectoragii, dureria abdominale, obstructie Desmoide, CHRPE Gardner Intestin 16- 8–34 Peutz-Jeghers Hamartom Prima decada Peste medie 19p (STK11) Rectoragii, dureria abdominale, obstructie-invaginare Depozite pigment melanin Polipoza juvenila Hamartom (rar adenom) 9% PTEN, SMAD4, BMPR1 Af congenitale HNPCC Colon 40 18–65 30% hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1hPMS1, hPMS2 tumori (ovar, ureter, pancreas, stomac)

Cancerul colorectal Lucian Negreanu

Plan Epidemiologie Factori de risc Depistare Diagnostic 12 Epidemiologie Factori de risc Depistare Diagnostic Bilant de extensie Prognostic Recidive Supraveghere

UE : incidenta standardizata a cancerelor in Europa in 1995 EPIDEMIOLOGIE 13 UE : incidenta standardizata a cancerelor in Europa in 1995 Barbati (la 100 000) Femei (la 100 000) Prostata Plaman Colon/Rect ORL VU stomac esofag Laringe Rinichi Pancreas Melanom Tiroida 87,1 66,5 62,3 39,7 26,9 15,6 15,1 14,5 12 6,5 6,3 3,1 San Colon/Rect Corp uterin Col uterin Ovar Plaman Melanom stomac Tiroida VU Rinichi Pancreas 107 37,4 13,6 9,9 9,5 8,9 7,7 6 5,7 5 4,7 3,4 Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

EPIDEMIOLOGIE Mortalitatea prin Cancer in Franta in1995 14 Mortalitatea prin Cancer in Franta in1995 Plaman 71,9 Sin 36,2 Prostata 32,8 Colon,rect 26,2 Colon,rect 29,6 Plaman 12,1 orl 15,8 Ovar 10,9 esofag 14 Pancreas 10,2 stomac 12,5 stomac 7,9 Pancreas 11,8 Leucemie 7,5 VU 11,5 Rinichi 4,1 Leucemie 9,1 VU 3,7 Laringe 7,8 Col uterin 2,6 Rinichi 7,3 Corp uterin 1,6 10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60 Rata mortalitatii la 100 000 barbati Rata mortalitatii la 100 000 femei Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

EPIDEMIOLOGIE Prima cauza de cancer, ambele sexe 15 Prima cauza de cancer, ambele sexe 33 500 cazuri noi pe an -15% din cancere din Franta Cancere colice : 21 500 cazuri noi pe an (65% din cancerele colorectale) Franta 1995 (la 100 000 locuitori) : Barbati = 62,3 Femei = 37,4 Sex ratio: 1,7 Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3-5 Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48

Leziuni Tumorale Pre-Canceroase FACTORI DE RISC 18 Leziuni Tumorale Pre-Canceroase 60-80% din cancerele colice isi au originea intr-o leziune precanceroasa : polip sau adenom  HISTOLOGIE Vilos Risc de degenerescenta +++ (5% din cazuri) Tubulo-vilos Risc de degenerescenta ++ (20% din cazuri) Tubular Risc de degenerescenta + (75% din cazuri)  MORFOLOGIE Sesil sau pediculat Risc>sesil  MARIME < 1 cm RR* = 5 > 2 cm RR* = 20  NUMAR Adenoame multiple RR* = 6  DISPLAZIE grad scazut Risc de transformare (6%) grad inalt Risc de transformare (35%) * RR = Risc Relativ  1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-2270 2. O’Brein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-379 3. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-862 4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S6 5. S.O.R. Cancer du colôn, 1995; 133-135

Risc cumulativ de degenerescenta a unui polip > 1 cm (1) FACTORI DE RISC 19 Risc cumulativ de degenerescenta a unui polip > 1 cm (1) la 5 ani 2,% la 10 ani 8% la 20 ani 24% (1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

FACTORI DE RISC BII Extensia bolii, vechimea ei CU : 20 BII Extensia bolii, vechimea ei CU : Pancolita : RR* = 14,8 colon stang : RR* = 2,8 risc cumulat la 35 ani daca diagnostic de pancolita <15 ani = 40-43% risc cumulat la 30 ani daca diagnostic colita stanga. < 30 ani = 12% Boala Crohn : • Pancolita : RR* = 18 • Pancolita si varsta< 30 ani la diagnostic : RR* = 57 • Diagnostic <21 ani : RR* = 20 • Diagnostic <35 ani : RR* = 21 * RR = Risc Relativ Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S3-S11

Antecedente personale sau familiale de cancer colic FACTORI DE RISC 21 Antecedente personale sau familiale de cancer colic Risc Relativ Rude de grad I • 1 parinte • 1 parinte< 45 ani • 2 parinti Antecedente personale de CCR Polipoza familiala HNPCC* 2 4 4 2 > 90% la 75 ani * Hereditary non polyposis colorectal cancer Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11

FACTORI DE RISC Genetici Forme familiale : 22 Genetici Forme familiale : Polipoza adenomatoasa familiala (1)  1% din CCR  gena APC cr 5 in 90% din cazuri Polipoza adenomatoasa familiala atenuata Cancer familial nepolipozic (Lynch sau HNPCC) (2)  1 -5% CCR  hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2 Forme sporadice (2) :  anteceente familiale in 15 - 20% din cazuri  Oncogena K-ras : mutation codon 12 (3)  Gene supresoare : DCC cr. 18q (4) APC cr. 5q (3) p53 cr. 17p (5) 1. Bouché O., Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20-26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S11 3. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530 4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531 5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196

FACTORI DE RISC Genetici model Fearon et Vogelstein(1) Inactivare 23 Genetici model Fearon et Vogelstein(1) Inactivare MSH2 si MLH1 Chromosom : Alterare : Gena : 5q Mutation, pierdere APC MCC ? 12q Mutatie K-RAS 18q Pierde DCC ? 17p Mutatii pierdere p53 EPITELIU NORMAL HIPERPROLIFERARE EPITELIALA ADENOM PRECOCE INTERMEDIAIR TARDIV CARCINOM METASTAZE Hipometilarea ADN Alte mutatii 1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767

FACTORI DE RISC 24 Colecistectomia Ureterosigmoidostomia

FACTORI DE RISC Chemopreventie Dieta : Chemopreventie : 25 Chemopreventie Dieta : legume + (1)controversat exces de calorii - (1) controversat Tutun, alcool Chemopreventie : Vitamine, Antioxidanti: ineficace (2) AINS (3) 1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S280 2. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-7 3. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901

DEPISTARE Premize Cancer frecvent si grav 26 Premize Cancer frecvent si grav Istorie naturala a boli cunoscuta Test eficace, sensibil si specific Acceptabilitate Diagnostic si tratament posibile Populatie-tinta Cost Conf. Consensus 1998 Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S28-S33

Depistare 36700 CCR noi / an (2000) Printre cele 10 000 persoane + 50 ani: 50 CCR asimptomatice 2 timpi test simplu, acceptabil, fara pericole, ieftin,eficace (Hemoccult) colonoscopie in caz de test pozitiv

Efecte Hemmocult urmarire mortalitate mortalitate globala participanti Funen 10 ani 18% 33% Nottingham 6,7 ani 15% 39% Bourgogne 11 ani 16% 33% Minnesota 13 ani - 32%

DEPISTARE Grupe de risc Populatie Factori de risc Depistare Risc mediu 29 Grupe de risc Populatie Factori de risc Depistare Risc mediu Varsta > 45 ani Hemocult sistematic Ruda de grad 1 ATCD de adenom ATCD de cancer ATCD de MICI(> 15 ani de evolutie) Coloscopie la 5 ani>45 ani sau 5 ani inaitea CCR Coloscopie la 3 - 5 ani Coloscopie la 2 ani Risc crescut HNPCC PAF Consultatie genetica Coloscopie / 2 ani de la 25 ani sau 5 ani inaintea varstei de diagnostic cel mai precoce Consultatie genetica Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté jusqu’à 40 ans Risc f crecsut Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280

Les résultats de la première campagne du dépistage du cancer colorectal en Roumanie R. Mateescu Sur 3182 sujets sélectionnés, 1158 (36,4%) n'ont pas retourné les tests. Sur les 2024 tests récupérés, 103 (5,1%) ont montré la présence du sang. Une exploration coloscopique a été proposée pour tous ces patients, mais seulement 68 (66%) l'ont accepté, tandis que 35 patients (34%) l'ont refusé. Pour tous les patients la préparation a été réalisée avec du macrogol. Les coloscopies ont été pratiquées par l'un des 3 endoscopistes du Service et ont été totales dans 95,6% des cas. Dans 4,4% des cas un lavement baryté a été nécessaire en complément. Dans 28 cas (41,2%) des lésions néoplasiques ont été retrouvées : 9 adénocarcinomes et 19 adénomes, dont 3 avancés (dimensions supérieures a 10 mm. Ou contingent villeux ou dysplasie de haut grade a l'examen histologique). Des lésions non-néoplasiques avec potentiel hémorragique (angiodysplasies, diverticules, varices colorectales, hémorroïdes) ont été retrouves dans 15 cas (22%). Chez 25 sujets (36,8%) l'examen pratiqué n'a pas retrouvé de lésions (résultats faux positifs). La découverte simultanée d'un adénome et d'un cancer colorectal a été prise en compte seulement sur la liste des cancers. Tous les adénomes ou les adénocarcinomes ont été traités par moyens endoscopiques ou chirurgicaux.

Impact d'une attitude proactive pour la coloscopie après test Hemoccult II® positif dans le dépistage organisé du cancer colorectal E. Dorval, B. Godart, M. Cheveau, J. Viguier Résultats Parmi 60291 tests lus, 1638 (2,71%) étaient positifs. Après la phase « Courrier » le taux apparent de coloscopies réalisées était de 76,6%. Parmi 379 sujets sans coloscopie, 266 ont fait l'objet de la phase « Contact » qui permettait de récupérer les informations concernant 133 coloscopies et d'augmenter le taux d'explorations documentées à 84,2%. Chez les 133/266 sans coloscopie, 20 (15 %) signalaient leur refus alors que les autres invoquaient un ou plusieurs des motifs suivants : procrastination (73,4%), peur de l'examen ou du résultat (42.6%), raisons personnelles ou médicales (27,3%), saignement hémorroïdaire (23,4%). La phase « Recommandé » concernait 116 sujets et permettait d'enregistrer 18 refus et 41 coloscopies réalisées après la phase « Contact » (n = 22) ou après la phase « Recommandé » (n = 19). Au total 1562/1638 explorations coliques étaient recensées soit un taux d'adhésion de 95,3%.

DIAGNOSTIC Diagnostic Pozitiv Colonoscopie 32 Diagnostic Pozitiv Indicatii si Avantaje Sensibilitate - Examen de referinta - diagnostic histologic Colonoscopie 96,7% - Utile(colono este dficila sau contra indicata) Irigografie cu dublu contrast 84% Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292

ANATOMIE PATOLOGICA Localizare: 25% colon dr. 15% cec + ascendent 10-18% transvers 18%descendent 35% sigmoid/ rect.

Examen Clinic Semne si simptome generale Tulburari de tranzit intestinal tendinta la constipatie tendinta la diaree alternanta constipatie/diaree Paloare ( anemie feripriva progresiva , fara cauza aparenta ) reducerea apetitului scadere ponderala progresiva – casexie hepatomegalie +/- icter adenopatii periferice

Semne si simptome legate de sediul si marimea tumorii a) colonul drept (asimptomatic): diaree sau alternanta constipatie/diaree dureri in flancul/fosa iliaca dreapta HDI masa tumorala palpabila (tardiv), sensibila , uneori mobila. b) colonul stang (mai precoce simptomatic) : Constipatie, sindrom ocluziv intermitent, dureri abdominale, distensie, greata, varsaturi . scaune cu mucus si sange . c) rect dureri rectoragii tenesme masa rectala palpabila ( tuseul rectal obligatoriu! ) +/- atingere perineala si pelvina . Afectarea anala se manifesta prin sangerari in afara defecatiei , sange la suprafata scaunului , incontinenta rectala

COMPLICATII Hemoragia digestiva inferioara Ocluzia intestinala Invaginatia Volvulus Peritonita neoplazica Supuratia peritumorala Perforatie Abcese (hepatice, pulmonare, cerebrale) , tromboza venei cave inferioare , pileflebita. Fistule MTS : ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare, pleuro-pulmonare, osoase. Endocardita cu streptococcus bovis

SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATE rare dermatologice : acanthosis nigricans, dermatomiozita articulare : osteoartropatie hipertrofica pneumica, artrita reumatoida vasculare : sdr. Raynaud neurologice : neuropatii, ataxie endocrine : sdr. Cushing , hiperparatiroidism

EXTENSIE Sistematic Optiuni Examen clinic complet 39 Sistematic Examen clinic complet antecedente familiale Bilant biologic (hemograma + Bilant hepatic) ACE Colonoscopie completa Echografie abdominala Radiografie pulmonara F + P Optiuni Echo-endoscopie rectala TDM IRM PET S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292

EXTENSIE Metastaze Ficat 35% Plamani 19% Retroperitoneu 13% Os 4% 40 EXTENSIE Metastaze Ficat 35% Plamani 19% Retroperitoneu 13% Os 4% Ovare 1-2% Suprarenale 1-2% S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.

Cancer Colorectal : Clasificarea Astler-Coller (Dukes modificata) (1) FACTORI PROGNOSTICI 41 Cancer Colorectal : Clasificarea Astler-Coller (Dukes modificata) (1) A B1 B2 C1 C2 GANGLIONI (N) + + EPITELIU MUCOASA MUSCULARIS MUCOSAE SUB-MUCOASA MUSCULARA LIMITA EXTERNA PERETE SUB-SEROASA SEROASA A : Afectare mucoasa si submucoasa B1 : Afectarea muscularei B2 : afectarea muscularei,subseroasa, seroasa C1 : B1 si ggl proximali C2 : B2 ggl distali D : Metastaze (1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852

Cancer Colorectal : Clasificare TNM (1) FACTORI PROGNOSTICI 42 Cancer Colorectal : Clasificare TNM (1) Tis T1 T2 T3 T4 Extensie la un organ adiacent T : Tumora primitiva Tis : Carcinom in situ T1 : afectare submucoasa T2 : afectarea muscularei T3 : subseroasa, seroasa, grasime pericolica T4 : afectarea cavitatii peritoneale tanseroasa sau extensie la oraganele vecine prin contiguitate 1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55

Supravietuire la 5 ani (%) FACTORI DE PRONOSTIC 43 Supravietuire la 5 ani in functie de Stadiu Stadiu T1, N0, M0 T2,N0,M0 T3, N0, M0 T4, N0, M0 Duke ’s A Duke ’s B Supravietuire la 5 ani (%) 97 90 78 63 82 73 80 De Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166

Factorii prognostici majori 44 invazie transparietala invazie organe de vecinatate invazie ganglionara numar de ggl : N > 4* prezenta metastazelor ACE crescut * Trebuie examinati minim 12 ganglioni S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 90-91 Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125 AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57

Alti Factori De Prognostic Defavorabil 45 ocluzie perforatie Aspect infiltrant invazie vasculara venoasa si limfatica invazie peri-nervoasa Grad histologic de diferentiere Tip histologic : forme cu celule in inel cu pecete Numar de ganglioni prelevati < 6 Prezenta unui reliquat tumoral S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

Factori Discutabili Sex : prognostic mai favorabil la femei 46 Sex : prognostic mai favorabil la femei varsta : < 40 ani si > 70-80 ani:prognostic defavorabil Rasa caucaziana: prognostic bun Transfuzii peri-operator Durata simptome inaintea tratamentului colon drept:prognostic mai prost 1. S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

FACTORI PROGNOSTICI IN CURS De EVALUARE 47 Continutul de ADN ploidie index de proliferare Citogenetica - anomalii cromosomiale in 70% din cazuri - rearanjari cromosomiale frecvente: 1, 6, 7, 8, 13, 14, 17, 18 Proteine / markeri de suprafata alti factori C-erbB2, timidin fosforilaza, VEGF, metaloproteinazele,densitatea microvaselor S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95 Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123 André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22

FACTORI PROGNOSTICI IN CURS DE EVALUARE 48 Biologie moleculara Mutatie p53 si K-ras deletie DCC (18q) Thymidylate synthetase (TS) Instabilitatea microsatelitilor (MSI) Genele Nm23A si Nm23B (Non Metastatic clone 23) Fibroza / inflamatie peritumorala Imunohistochimie Hiperexpresie a proteinei p53 Micrometastaze medulare S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95 Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123 André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22

Pacientii cu metastaze hepatice nerezecate (1) FACTORI PROGNOSTICI 49 Pacientii cu metastaze hepatice nerezecate (1) 554 cazuri(1985-1986) Risc relativ de deces Indicele OMS 2-3 vs 0-1 Fosfataza alcalina> vs normales Nr de segmente invadate > 4 vs < 4 Meta extra-hepatice + vs - Chimioterapie nu vs da Colon drept vs rest PT > 75% vs < 75% Tumora primara pe loc vs rezecata 1,9 1,6 1,4 1,2 1. ROUGIER P. and al. FFCD Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400

Metastazele hepatice FFCD (1) FACTORI PROGNOSTICI 50 Metastazele hepatice FFCD (1) supravietuire 1 an (%) 47 38 13 Grup 1 2 3 scor OMS ou > 1 > 1 FALC normala anormala anormale Supravietuire 2 ani (%) 23 12 1 1. ROUGIER P. and al. (FFCD) Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400

Tratament Chirugical Laparoscopie Stapling Curage ganglionar Rezectie metastaze Colostomie Proteze endoscopice Radioterapia preoperatorie-rect

Tratament Chimioterapia 5FU Leucovorin Irinotecan Oxaliplatin Cetuximab(EGFR) Bevacizumab(VEGF)

Localizarea primelor recidive dupa chirurgie curativa (1) 53 Localizarea primelor recidive dupa chirurgie curativa (1) n = 818 pacienti Dukes B2 ou C - urmarire > 7 ani RECIDIVE (43%) Af initiala Colon 40% Rect 52% Sediu Ficat 33% Plaman 22% recidiva loc./ reg. 21% Intra-abdominal 18% Retro-peritoneal 10% Adenopatii perif. 4% 1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32

Supraveghere 54 Cancer Colo-Rectal Stadiu A sau B1 in primii 5 ani dupa exereza curativa COLON (1, 3) Examen clinic la 3 la 3 luni pentru primii 2 ani apoi la 6 luni pentru 3 ani Colonoscopie la 1 an apoi in functie de rezultate RECT (2, 3) Examen clinic la 6 luni pentru 2 ani apoi 1 data pe an Echoendoscopie rectala Coloscopie la 1 an Radio. thorax si echo. Hepatica la 18 luni pentru 3 ani 1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194 3. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

cancer rectal B2 sau C in primii 5 ani dupa exereza curativa (1, 2) Supraveghere 55 cancer rectal B2 sau C in primii 5 ani dupa exereza curativa (1, 2) Examen clinic la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni Dosaj ACE la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni Echografie hepatica la 6 luni pentru 3 ani apoi anual Echoendoscopie rectala la 3 luni pentru 2 ani apoi anual daca exista anastomoza joasa Coloscopie la 1 an si apoi in functie de rezultat Radiografie de torace anual 1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194 2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167