PRISE EN CHARGE DE L’HTA OU EN EST-ON FIN 2007 ? QUELLE PLACE POUR LES POLYTHERAPIES ? 21/09/2018 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

PRISE EN CHARGE DE L’HTA Prévalence : données récentes Les objectifs et les résultats Place des bithérapies 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

PRISE EN CHARGE DE L’HTA Prévalence : données récentes Les objectifs et les résultats Place des bithérapies 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Causes de mortalité en France % 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Source : INSEE 2001

La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge Prévalence hypertension (%) The prevalence of hypertension (defined as BP >=140/90 mmHg or use of antihypertensive medication) increases with advancing age, with a sharp rise at age 60 or above.1 Much of the increasing prevalence of hypertension with age can be explained by the age-related increase in systolic BP, whereas diastolic BP tends to rise until approximately 50 years of age and then tends to level-off or decline for the remainder of the individual’s life.2 PAS/PAD (mmHg) References Brown MJ. Hypertension and ethnic group. BMJ 2006;332:8336. Franklin SS, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:30815. Nombre estimé d’adultes US, 19992002 Données issues des Centres de Prévention et de contrôle de maladies 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Brown. BMJ 2006 ; 332 : 8336.

Prévalence de l’HTA en fonction de l’âge et du sexe Prévalence hypertension (%) Homme Femme This slide shows the results of an analysis of worldwide data (from published literature dated 1980 to 2002) on the prevalence of hypertension (age- and gender-specific).1 Hypertension was defined as BP 140/90 mmHg or the use of antihypertensive medication. Only data for the established market economies (i.e. US, Canada, Spain, England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan) are given on this slide Other data (not shown) are available for former socialist economies (Slovakia), India, Latin America and the Caribbean, Middle East, Asia, and sub-Saharan Africa. As illustrated, the prevalence of hypertension increases with advancing age. At young ages, the prevalences were higher in males than in females; from age 60, however, the trend was reversed, with prevalences higher in women than in men The reasons for gender differences in BP are not known, although it has been suggested (but not proven) that estrogen may be responsible for lower BP in younger women.2 The paper also reported that overall, 26.4% of the world’s population had hypertension in 2000, and that this number would rise to 29.2% by 2025.1 References Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:21723. August P, et al. Hypertension in women. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1862–6. Age (années) Données pour les marchés US, Canada, Espagne, Angleterre, Allemagne, Grèce, Italie, Suède, Autriche, Japon 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 21723.

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Fréquence de l’HTA chez les patients de plus de 20 ans par région et sexe en 2000 à 2025 Taux d’hypertension % Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 21723. Homme Femme Anciennes économies socialistes Amerique latine et caraïbes Autres pays d’Asie Afrique sub-saharienne Total Marchés établis Inde Croissant oriental Chine 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Prévalence de l’HTA: Augmentation prévue en 2025 Prévision 2025 2000 Monde Pays économiquement développés Prévalence* hypertension (%) This slide shows the results of an analysis of worldwide data (from published literature dated 1980 to 2002) on the prevalence of hypertension (age- and gender-specific). Hypertension was defined as BP >=140/90 mmHg or the use of antihypertensive medication. Data for both worldwide and established market economies (i.e. US, Canada, Spain, England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan) are given on this slide The overall prevalence of hypertension in 2000 was estimated at 26.4%, and this number has been predicted to rise to 29.2% by 2025. * Personnes âgées de 20 ans et + Reference Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:21723. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 21723.

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YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis BAISSE PSA - Réduction mortalité toutes causes 14 % - Réduction mortalité cardio-vasculaire 21 % - Réduction évènements cardio-vasculaires 14% - Réduction AVC 42 % 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis BAISSE DU LDL 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % En colligeant 140000 patients, 58 études … Et quelque soit le niveau de départ ... 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Conséquences du non contrôle tensionnel Evénements attribuables à un contrôle non optimal de la PA (%) Au niveau mondial ceci correspond à environ 7.12 million de décès (12.8% des décès totaux) et 64.3 million de cas d’incapacité par année (4.4% du total) In the year 2000, two-thirds of stroke, one-half of ischaemic heart disease and three-quarters of hypertensive disease was attributable to non-optimal BP control (mean systolic BP >115 mmHg). This equated to approximately 7.12 million deaths worldwide. Autres maladies cardiovasculaires AVC Maladies ischémiques du coeur Maladies hypertensives Reference Lawes CM, et al. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part II: estimates of attributable burden. J Hypertens 2006;24:423–30. Lawes et al. J Hypertens 2006 ; 24 : 423–30. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Le risque de mortalité cardiovasculaire double pour chaque augmentation de PAS/PAD de 20/10 mmHg Lewington et al. Lancet 2002 ; 360 : 1903–13. Risque de mortalité CV * Individus âgés de 40–69 ans For individuals aged 4069 years, each increment in SBP of 20 mmHg or DBP of 10 mmHg doubles the risk of CVD (stroke, ischemic heart disease, other vascular diseases) across the entire BP range. Benefits are therefore to be gained from lowering BP in terms of reduced risk of CV mortality. Reference Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. PAS/PAD (mmHg) 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis JNC VII et ESHESC Recommandations de prise en charge : objectifs tensionnels Type d’hypertension Objectifs de PA (mmHg) Non compliquée <140/90 Compliquée - Diabète <130/80 - Maladies rénales Based on published evidence, such as that from the Framingham Heart Study, the JNC VII guidelines1 and the ESHESC2 guidelines have made recommendations for target BP goals that should be achieved in order to maximize the reduction in the long-term risk of CV disease and death. As noted in this slide, such goals are particularly aggressive (i.e. <130/80 mmHg) for those patients whose hypertension is complicated by diabetes or renal disease. Aggressive goals are necessary for such patients because the presence of these diseases compounds their total CV risk. Chobanian et al. JAMA 2003 ; 289 : 256072. Guidelines Committee. J Hypertens 2003 ; 21 : 101153. References Chobanian AV, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:256072. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:101153. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Recommandations HAS 2005 : ce qu’il faut retenir SIMPLIFICATION des objectifs tensionnels L’objectif thérapeutique est de réduire la PA en dessous de: 130/80 mmHg chez le patient diabétique et le patient insuffisant rénal (+ protéinurie < 0,5 g/j en cas d’insuffisance rénale) 140/90 mmHg dans les autres cas Référence : HAS 2005 Recommandations : prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle – actualisation 2005; juillet 2005 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

4 ELEMENTS « DECISIONNELS » NIVEAU DE PRESSION AUTRES FACTEURS DE RISQUE ATTEINTE ORGANES CIBLES : HVG, épaisseur intima-média, créatinine, micro-albuminurie COMORBIDITES : AVC, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale, rétinopathie 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

HTA et médecine de ville ( PHARE II) B. Chamontin et coll., Arch. Mal cœur et Vaiss 2001, 94 : 823-27 monothérapie 47 à 56% bithérapie 31 à 35% polythérapie 11 à 17% HTA + DIABETE : CONTRÔLE PA < 130/85 mmHg : 9% 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

45 36 22 15 L’hypertension artérielle : contrôle tensionnel PRATIK 13650 hypertendus (1) J. Amar et al : Contrôle de l’hypertension artérielle en médecine générale en France selon le risque global. Arch Mal cœur 2001 ; 94 : 843-845 Quartile 1 N=3 390 Quartile 2 N=3 390 Quartile 3 N=3 390 Quartile 4 N=3 390 Hypertendus Controlés(%) 45 36 22 15 Risque le plus faible Risque le plus élevé 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

L’insuffisance du contrôle tensionnel serait due à : Un défaut d’observance du traitement ? Un manque d’efficacité des traitements ? Une population d’hypertendus à risque cardiovasculaire croissant ? 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

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Améliorer l’efficacité Les associations fixes d’antihypertenseurs apportent–elles une réponse ? 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Nombre moyen d’antihypertenseurs nécessaires par patient pour atteindre les objectifs de PAS Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S–8. Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895-906. Major clinical trials have demonstrated that patients typically needed treatment with multiple antihypertensive agents to get to, and stay at, BP goal. The number of antihypertensive agents required for BP control in many patients typically averages at 24, with co-morbid conditions (such as kidney disease or diabetes mellitus) imposing greater drug requirement.1,2 For example, in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, an average of 3.3 drugs were required to attain a diastolic BP goal of <80 mmHg, and in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), most patients were taking at least two antihypertensive agents by the end of the trial.2,3 Nombre de médicaments References Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Associations d’antihypertenseurs : Que disent les recommandations ? JNC VII “La plupart des patients hypertendus nécessite 2 antihypertenseurs ou plus pour atteindre les objectifs de PA” “ Quand la PA est de 20 mmHg supérieure à l’objectif de PAS et de 10 mmHg supérieure à l’objectif de PAD, une bithérapie doit être envisagée” ESHESC “Pour atteindre l’objectif tensionnel, un grand pourcentage de patients nécessiterait plus d’un antihypertenseur” Both the JNC VII1 and the 2003 ESHESC guidelines acknowledge that most patients with hypertension will require two or more antihypertensive medications with different and complementary mechanisms to achieve BP goal.1,2 Indeed, the JNC VII states that initiation of drug therapy with more than one agent may increase the likelihood of patients achieving their BP goal in a more timely manner.1 This has important implications because a rapid achievement of target BP may reduce the risk of CV events.3 References Chobanian AV, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560–72. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:101153. Basile JN, et al. The importance of early antihypertensive efficacy: the role of angiotensin II receptor blocker therapy. J Hum Hypertens 2006;20:16975. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Associations d’antihypertenseurs : Que disent les recommandations ? HAS France 2005 (1) – Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux Débuter par une monothérapie ou une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles (ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA) 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Associations d’antihypertenseurs : Que disent les recommandations ? En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième intention dans un délai d’au moins 4 semaines Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si : PA ≥ 180-110 mmHg PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV élevé 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Associations d’antihypertenseurs : Que disent les recommandations ? Pour favoriser l’observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicament de longue durée d’action sera préférée 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

Associations d’antihypertenseurs : Que disent les recommandations ? 7 patients sur 10 nécessitent au moins une bithérapie pour obtenir un contrôle tensionnel. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

EXFORGE®: la seule association fixe d’une dihydropyridine et d’un ARA2 Exemples d’associations fixes déjà existantes IEC et diurétique ARA2 et diurétique Par exemple:Valsartan + HCT ß-bloquant et diurétique ß-bloquant et ICA Pas d’association fixe ARA2 et ICA There is evidence that multiple-mechanism agents are a highly effective and well-tolerated therapeutic strategy for managing patients with hypertension. Numerous agents offering a dual mode of action are already available for the treatment of hypertension, such as agents combining renin angiotensin system (RAS) blockade with a diuretic (e.g. valsartan plus hydrochlorothiazide [Co-Diovan]) or agents combining angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition with calcium channel blockade (e.g. benazepril plus amlodipine [Lotrel]).1 However, a notable absentee from current multiple-mechanism therapies is an agent that provides dual calcium channel and angiotensin receptor blockade, i.e. a CCBARB. As discussed in the following slides, a CCBARB is a logical and highly effective therapeutic strategy for getting patients to BP goal.2 References Chobanian AV, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:256072. Andreadis EA, et al. High-dose monotherapy vs low-dose combination therapy of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in mild to moderate hypertension. J Hum Hypertens 2005;19:4916. 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

EXFORGE®: 2 mécanismes d’action complémentaires 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

EXFORGE®: un effet antihypertenseur synergique L'association d’Amlodipine et de Valsartan a un effet antihypertenseur synergique, diminuant la pression artérielle de manière plus importante que chacun des composants administrés seuls 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Source: RCP Exforge

Taux de patients répondeurs et taux de patients contrôlés Dossier d’AMM. Rapport d’étude CVAA489A2305 Taux de patients répondeurs Taux de patients contrôlés 100% v, av 81.0% v, av 75.3% 80% v 68.0% n=316 v 62.4% n=316 n=322 60% 56.8% 52.6% n=322 n=308 n=308 40% 20% Val 160 5/160 10/160 Val 160 5/160 10/160 Amlo/Val Amlo/Val 1. Taux de patients répondeurs (PADma < 90 mmHg ou baisse de la PADma ≥ 10 mmHg par rapport à l’état de base) 2. Défini par une PADma < 90mmHg en fin d’essai) 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis % de patients présentant les EIs les plus fréquents ( ≥ 1% pour le groupe valsartan/amlodipine 160/10 mg) Aml/val 10/160mg N = 473 Aml 10mg N = 470 Total N = 943 Tous les EI 110 ( 23,3%) 109 (23,2%) 219 (23,2%) Oedème periphérique 36 ( 7,6%) 44 (9,4%) 80 (8,5%) Maux de tête 14 (3%) 28 (3%) vertiges 7 (1,5%) 4 (0,9%) 11 (1,2%) Grippe ↑TGP Oedème 5 (1,1%) 10 (1,1%) 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Baisse PSA / mode de vie - perte de poids 10 kg .. 8 à 20 mm -régime DASH .. 8 à 14 mm - réduction sel .. 2 à 8 mm - sport 30 mn/j .. 4 à 9 mm 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis Objectif primordial : réduire le risque cardio-vasculaire par action simultanée et rapide sur l’ensemble des facteurs de risque 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis L ’approche ne peut être que multi-factorielle Elle doit être la plus précoce possible Les interventions ne doivent pas de « perturber » entre elles 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

ASSOCIATION FIXE VALSARTAN-AMLODIPINE AMELIORE EFFICACITE AMELIORE L’OBSERVANCE SANS MAJORATION DES EFFETS SECONDAIRES EN PROTEGEANT LES ORGANES CIBLES SANS ALTERER LE PROFIL GLUCIDO-LIPIDIQUE 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis

MERCI DE VOTRE ATTENTION ..et Joyeux Noël 2007 13/12/2007 YM Flores/Association médicale des Minimes/Novartis