LE SECRET PROFESSIONNEL COURS IFSI CH de Roanne Philippe FERSING Directeur adjoint 19 mars 2018

1) Quelques notions d’histoire Un des principes fondateurs de l’exercice médical – serment d’hippocrate ( 460- av.JC) « Les choses que, dans l’exercice ou même hors de l’exercice de mon art, je pourrai voir ou entendre sur l’existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées au-dehors, je les tairai, estimant que ces choses-là ont droit au secret des mystères ». Article R.4127-4 CSP – code de déontologie des médecins Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ».

2) Principe La confidentialité doit être assurée à propos de toute donnée en liaison directe ou indirecte avec la santé d’une personne. Ce principe nécessite la vigilance pour le professionnel dans l’exercice de ses fonctions en institutions de soins.

Article L.1110-4 CSP – texte de l’article I.-Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins dont les conditions d'exercice ou les activités sont régies par le présent code, le service de santé des armées, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel, de tout membre du personnel de ces établissements, services ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. II.-Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu'ils participent tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social. III.-Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l'article L. 1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe. Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. III bis.-Un professionnel de santé, exerçant au sein du service de santé des armées ou dans le cadre d'une contribution au soutien sanitaire des forces armées prévue à l'article L. 6147-10, ou un professionnel du secteur médico-social ou social relevant du ministre de la défense peuvent, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, échanger avec une ou plusieurs personnes, relevant du ministre de la défense ou de la tutelle du ministre chargé des anciens combattants, et ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés, des informations relatives à ce militaire ou à cet ancien militaire pris en charge, à condition que ces informations soient strictement nécessaires à son accompagnement. Le secret prévu au I s'impose à ces personnes. Un décret en Conseil d'Etat définit la liste des structures dans lesquelles exercent les personnes ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés. IV.-La personne est dûment informée de son droit d'exercer une opposition à l'échange et au partage d'informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment. V.-Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Toutefois, en cas de décès d'une personne mineure, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit d'accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l'exception des éléments relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s'est opposée à l'obtention de leur consentement dans les conditions définies aux articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1. VI.-Les conditions et les modalités de mise en œuvre du présent article pour ce qui concerne l'échange et le partage d'informations entre professionnels de santé, non-professionnels de santé du champ social et médico-social et personnes ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés sont définies par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

Article L.1110-4 CSP –I- I.-Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins dont les conditions d'exercice ou les activités sont régies par le présent code, le service de santé des armées, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel, de tout membre du personnel de ces établissements, services ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

II- II.-Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu'ils participent tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social.

III- III.-Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l'article L. 1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe. Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

III bis. III bis.-Un professionnel de santé, exerçant au sein du service de santé des armées ou dans le cadre d'une contribution au soutien sanitaire des forces armées prévue à l'article L. 6147-10, ou un professionnel du secteur médico-social ou social relevant du ministre de la défense peuvent, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, échanger avec une ou plusieurs personnes, relevant du ministre de la défense ou de la tutelle du ministre chargé des anciens combattants, et ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés, des informations relatives à ce militaire ou à cet ancien militaire pris en charge, à condition que ces informations soient strictement nécessaires à son accompagnement. Le secret prévu au I s'impose à ces personnes. Un décret en Conseil d'Etat définit la liste des structures dans lesquelles exercent les personnes ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés.

IV- IV.-La personne est dûment informée de son droit d'exercer une opposition à l'échange et au partage d'informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment.

V- V.-Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Toutefois, en cas de décès d'une personne mineure, les titulaires de l'autorité parentale conservent leur droit d'accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l'exception des éléments relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s'est opposée à l'obtention de leur consentement dans les conditions définies aux articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1.

VI- VI.-Les conditions et les modalités de mise en œuvre du présent article pour ce qui concerne l'échange et le partage d'informations entre professionnels de santé, non-professionnels de santé du champ social et médico-social et personnes ayant pour mission exclusive d'aider ou d'accompagner les militaires et anciens militaires blessés sont définies par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

Un principe qui fait l’objet d’une codification Article énoncé dans le CSP Article L.1110-4 CSP => Vu Modification par ordonnance au 17 janvier 2018 I- Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins dont les conditions d’exercice ou les activités sont régies par le présent code, le service de santé des armées , un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico social …. a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations le concernant. Réécriture récente de cet article avec la notion de partage de l’information

Un principe qui fait l’objet d’une codification Article qui a été réécrit. Initialement : l’échange d’informations entre professionnels de santé= > problème avec les professionnels du secteur médico social. Ancien article : dans sa version initiale, l’article L. 1110-4 CSP prévoyait que « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à la même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe ». En 2002 : 1ère approche du secret partagé.

Un principe qui fait l’objet d’une codification Article est réécrit. Des ajustements sont donc apportés par la Loi TOURAINE du 26 janvier 2016. Aspect majeur de la réécriture : le partage d’informations relatives au patient n’est désormais plus réservé aux seuls professionnels de santé mais étendu à tous les professionnels intervenant dans sa prise en charge. Le texte fait ensuite une distinction précise entre « équipe de soins » et « hors équipe de soins ».

Le secret et donc le respect de la vie privée. La règle Le secret et donc le respect de la vie privée.

3) Le fait d’enfreindre cette règle Article 226-13 du CP => conséquences pénales La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire , est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.

Article 226-13 du CP La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.

Article 226-14 CP L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2° Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l'être, mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles, les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ; 3° Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, sauf s'il est établi qu'il n'a pas agi de bonne foi.

Le fait d’enfreindre cette règle Autre infraction issue de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Article L.1110-4 réprime d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication d’informations de santé.

Une notion reprise par d’autres textes qui régissent les professionnels intervenant dans les institutions de soins Le code de déontologie médicale Le statut général de La FP Les masseurs kinés Les pharmaciens Les sages-femmes Les infirmiers ( article L.4314-3 CSP) Les infirmiers et infirmières et les étudiants des IFSI préparant à l’exercice de la profession sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les réserves énoncées aux articles 226-13 et 226-14 du CP.

4) Portée de la règle Secret revêt donc un caractère collectif. L’obligation de confidentialité concerne l’ensemble des personnes qui détiennent une information à caractère secret. Une « chaîne du secret ». Secret couvre donc l’ensemble des informations concernant la personne. La confidentialité porte sur les données de nature médicale. Cela est parfois plus difficile pour les informations de nature administrative. Ex : admission du malade en établissement de santé . En principe, cela n’est pas couvert par le secret médical.

Portée de la règle Que recouvre le secret ? Les informations confiées par le patient directement aux personnels soignants Les informations qui viennent à leur connaissance par d’autres moyens dans l’exercice de leurs fonctions

Portée de la règle Qui est concerné ? Tout intervenant dans le système de santé est tenu à la confidentialité Professionnels de santé Tout membre du personnel des établissements de santé ou d’autres organismes participant à la prévention des soins Toute personne en relation de par ses activités avec des établissements ou des organismes Salariés et bénévoles Représentants des usagers

Précision importante : Le secret est absolu. Portée de la règle Précision importante : Le secret est absolu. =>le patient ne peut délier le médecin du secret. En conséquence, une telle autorisation ne libère en rien le praticien qui ne peut, en quelque circonstance que ce soit, s’autoriser la moindre révélation. Cette règle vaut du vivant du malade.

5) Dérogations concernant le secret Article L.1110-4 CSP Article 226-14 du CP Ces 2 articles précisent que le secret n’est pas applicable dans le cas où la loi en impose ou en autorise la révélation.

Exemples de révélations obligatoires Protéger la santé publique Connaissance de maladie ou d’épidémies. Un système de déclarations a été mis en place. Article L.3113 CSP prévoit la transmission obligatoire de données individuelles.

Faire fonctionner l’état civil Autres exemples Faire fonctionner l’état civil Les praticiens ou autres professionnels de santé qui assistent ou ont connaissance de naissance ou de décès sont tenus au secret. Toutefois, ils doivent concourir à la bonne tenue des registres d’état civil. Ex : article 56 Code civil Déclaration contient le nom des parents sauf volonté contraire de leur part.

Autres exemples L’établissement des certificats de décès doit également être effectué par les médecins. Il doit y être précisé s’il existe ou non un problème médico-légal. Les certificats comportent deux parties ( 1 partie nominative sans indication de la cause du décès et l’autre anonyme avec des informations précises sur les causes du décès)

Autres exemples Nécessité de préserver l’intérêt du patient Dérogations pour les CRCI ( commission régionale de conciliation et de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) pour obtenir communication de tout document , y compris d’ordre médical afin d’émettre un avis Dérogation également pour le fonds d’indemnisation des victimes contaminées par le virus du sida ( article L.3122-2 CSP) Le secret professionnel ne peut être opposé.

Dérogation également praticiens conseils de l’assurance maladie Autres exemples Dérogation également praticiens conseils de l’assurance maladie Préserver l’intérêt du patient Le patient peut désigner une personne de confiance . Elle l’assiste et l’accompagne dans les démarches ( elle assiste aux entretiens médicaux) Article L1111-6 du CSP Ainsi, dans ce cas précis, une levée possible du secret.

Exercice : cas pratique présentation du cas et échanges avec les étudiants Une femme mariée entretenait une relation adultère avec un homme lui aussi marié. De cette relation naîtra un enfant. C'est au cours de la naissance de cet enfant qu'elle apprendra sa séropositivité. Elle sera médicalement suivie ainsi que sa fille par un médecin à qui elle demandera expressément de ne rien divulguer de sa séropositivité à son amant. Ce dernier étant toxicomane et souffrant de troubles psychologiques importants, elle craignait sa réaction.

Exercice : cas pratique Néanmoins, elle demandera au praticien d'intervenir auprès de son amant pour le convaincre d'avoir des rapports sexuels protégés, l'invitant à prétexter une contamination à l'hépatite C. Le médecin s'exécutera en insistant sur la nécessité pour cet homme de se protéger, dans son intérêt et celui de son épouse, mais aussi en raison des nombreuses conquêtes féminines dont il se prévalait indépendamment de sa relation avec sa maîtresse. L'homme passera outre ces recommandations pourtant répétées et continuera à avoir des rapports non protégés. Il apprendra ultérieurement sa séropositivité. Il portera plainte devant les juridictions pénales contre sa maîtresse pour empoisonnement et mise en danger délibérée d'autrui, ainsi qu'à l'encontre du médecin pour non assistance à personne en péril et non obstacle à la commission d'une infraction.

La Chambre de l'instruction a relaxé la femme du chef d'empoisonnement considérant que l'intention de nuire n'était pas constituée dans la mesure où elle avait demandé à son médecin de convaincre son partenaire de la nécessité de se protéger et qu'elle avait des motifs légitimes de craindre pour sa vie en cas de divulgation.

S'agissant du médecin, celui-ci a également été relaxé du chef de non assistance à personne en péril. La cour a en effet considéré « que le praticien a, dès qu'il a eu connaissance de la séropositivité de la femme, mis l'homme à même de se protéger et de protéger les tiers et ce, dans le respect du secret professionnel, lui interdisant formellement de révéler, même avec l'accord du patient, la séropositivité de celui-ci ».

Le secret médical : un principe général et absolu Le secret est un principe général et absolu revêtant même un caractère d’ordre public dont la violation peut donner lieu à des sanctions pénales (art 226-13 du Code Pénal), civiles (art 9 ou 1240 du Code Civil) ou ordinales. Néanmoins, le législateur a considéré que, dans certaines situations, il y avait un autre intérêt, plus important que celui du patient justifiant la révélation. Cette dérogation trouve sa légitimité dans l'article 226-14 du Code Pénal, lequel énonce : « le secret n'est pas applicable dans les cas où la loi en impose ou en autorise la révélation ». Mais le HIV ne fait pas partie des cas de dérogations légales. En conséquence, dans l'hypothèse où l'affection dont le malade est atteint expose les tiers - et notamment son conjoint à un risque de contamination -, le malade doit en être informé, et lui seul, même si le pronostic est fatal. En revanche, le médecin se doit de tenter de convaincre son patient d'en aviser son conjoint et de l'informer sur le traitement à mettre en œuvre et les précautions à prendre.

La non divulgation d'un risque de contamination n'est-elle pas constitutive de l'infraction de non assistance à personne en péril, sanctionnée pénalement ? Ce délit prévu à l'article 223-6 du Code pénal n'est constitué que lorsque 3 conditions sont réunies: - l'existence d'un péril imminent - la conscience d'un danger pour la personne susceptible de porter secours - l'absence de danger pour le secouriste lui-même. Or, aussi étrange que cela puisse paraître, dans une affaire où un médecin était mis en cause pour avoir révélé à une personne la séropositivité de son partenaire dans le souci de préserver sa santé, les juges ont considéré que le médecin ne pouvait se prévaloir de son obligation d'assistance à personne en danger, celle-ci supposant l'existence d'un péril immédiat et imminent. Le principe ainsi énoncé est clair : le risque de contamination par le virus HIV ne constitue pas un péril imminent. Dans ces conditions, l'infraction de non assistance à personne en péril ne peut être constituée. Il n'y a donc pas d'antinomie entre ces deux obligations, dont un praticien pourrait se prévaloir pour contrevenir à son obligation au respect du secret médical.