FMC Groupe Montaigne 25 janvier 2018

Présentation du centre périnatal de proximité de joigny Situé au sein du centre hospitalier de Joigny Ouvert les lundi, mardi, jeudi et vendredi de 9h à 16h30 Les intervenants : Dr ZOUHIR, gynécologue obstétricien, présent tous les jeudis matin de 9h à 12h ; Une Sage-Femme (Ana CUARTIELLES), travaillant à 80%, présente tous les jours sauf le mercredi ; Une aide soignante (Edith HARRY), assurant le secrétariat et l’accueil des patientes.

Activités proposées Consultation et échographies gynécologiques par le Dr ZOUHIR Suivi gynécologique et contraception de la femme en bonne santé par la Sage-Femme IVG médicamenteuse jusqu’à 7 semaines Échographie de datation et déclaration de grossesse par le Dr ZOUHIR Suivi de grossesse Préparation à l’accouchement en piscine Consultation du post-partum Suivi d’allaitement et pesée du nouveau-né Rééducation uro-génitale

articulations Site pivot et principal partenaire : CH de SENS Autres interactions : CH d’AUXERRE PMI Sage-Femme libérale Médecins de ville (généralistes et gynécologues)

Domaine de compétence de la Sage-femme Doté d’un pouvoir de diagnostic et d’un droit de prescription, les Sages-Femmes forment une profession médicale à compétences définies Le champ d’intervention des Sages-Femmes auprès des femmes et des nouveau-nés est défini par le Code de la santé publique

Domaine de compétence de la Sage-femme (2) La Sage-femme assure la surveillance et le suivi médical de la grossesse et propose des séances de préparation à la naissance et à la parentalité Elle assure en toute autonomie la surveillance du travail et de l’accouchement Elle pratique la rééducation périnéo-sphinctérienne Elle accompagne les femmes tout au long de leur vie en assurant le suivi gynécologique de prévention et en prescrivant leur contraception. À ce titre elles peuvent effectuer un frotti cervico-vaginal et prescrire tout examen complémentaire utile au bon suivi de leur patiente. Elles proposent à leurs patientes les différentes méthodes contraceptives (pose de stérilet, d’implant, etc…)

Domaine de compétence de la Sage-femme (3) Elle réalise les interruptions médicales de grossesse par voie médicamenteuse Elle prescrit et pratique les vaccinations de la femme, du nouveau-né mais également de l’entourage de la femme enceinte jusqu’au terme de la période post- natale Elle pratique les actes d’échographie obstétricale

Droit de prescription En primo prescription : Anti-acides gastriques d’action locale, pansements gastro-intestinaux, anti-sécrétoires gastriques Antiseptiques locaux Anesthésiques locaux Antibiotiques oraux dans le traitement curatif des cystites chez la femme enceinte Antibiotiques oraux ou parentérales en prévention d’infection materno-fœtale chez la femme enceinte Anti-infectieux locaux dans le traitement des vulvo-vaginites Anti-spasmodiques Antiémétiques Antalgiques AINS dans la prise en charge du post-partum, dans le cadre de l’IVG et en renouvellement dans le traitement des dysménorrhées

Droit de prescription (2) Antiviraux en prévention des récurrences d’herpès génital Contraceptifs sous toutes leurs formes et voies d’administration Médicaments homéopathiques Laxatifs Vitamines et sels minéraux par voie orale Topiques à activité trophique et protectrice Médicaments de proctologie Solution de perfusion Ocytociques Oxygène

Droit de prescription (3) Médicaments assurant le blocage de la lactation Vaccin sous forme monovalente ou associée : tétanos, diphtérie, poliomyélite, coqueluche, rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B, grippe, infections à papillomavirus humains, infections à méningocoque C, varicelle (idem pour l’entourage de la femme enceinte + infection à haemophilus influenzae de type B) Immunoglobulines anti-D Produits de substitution nicotinique (ainsi que pour l’entourage de la femme enceinte) Les médicaments anti-progestatifs et prostaglandines nécessaires à la réalisation de l’IVG Nicardipine et nifédipine en renouvellement

Droit de prescription auprès du nouveau-né Antiseptiques locaux Anesthésiques locaux Antalgiques Antifongiques locaux Collyres antiseptiques, antibactériens et antiviraux Oxygène Vitamines et sels minéraux oraux Topiques à activité trophique et protectrice Vaccins : BCG, vaccination contre l’hépatite B en association avec des immunoglobulines spécifiques anti-HBs chez le nouveau-né de mère porteuse de l’antigène HBs

Contraception d’urgence Les méthodes : Méthodes hormonales : Lévonorgestrel 1,5 mg : Norlévo Ulipristal acétate 30 mg : Ella One Méthode mécanique : DIU Un rapport = une contraception hormonale d’urgence, alors que le DIU protège tous les rapports du cycle Qui peut avoir contraception d’urgence : Rapport sexuel non protégé à n’importe quel moment du cycle Rapport sexuel dans la semaine qui précède ou dans la semaine qui suit un oubli de pilule surtout si survenu en début de plaquette

Les éléments à connaitre Ovocyte : durée de vie 24h Spermatozoïde : durée de vie 5j (mais sûrement beaucoup plus) Follicule : + 2mm/j dans son cycle naturel À 14mm : follicule dominant + indépendance hormonale 17-18mm : libération de l’ovocyte Durée de l’arrêt entre 2 plaquettes : Arrêt de 7 jours -> follicule de 10mm -> oubli de reprise = risque +++ 7 comprimés neutres : du danger Arrêt de 4 jours : plaquette à 4 placebos = du danger

Norlevo et génériques Produit anticonceptionnel Macroprogestatif : Levonorgestrel 1 comprimé à 1,5 mg (équivalent d’environ 50 comprimés de Microval) Pris le + tôt possible dans les 72h suivant le rapport non protégé Aucune contre-indication Peu d’effets secondaires : nausées 23% Pas d’effet tératogène 3 mg = 2 comprimés si inducteur enzymatique (surtout anticonvulsivant et attention à automédication : millepertuis, tabagie, alcool ++)

Norlevo et génériques (2) Mode d’action : inhibe ou retarde l’ovulation N’empêche pas la nidation : muqueuse utérine pas modifiée Limites : follicule > 14mm Efficacité 0/72h : 85% à 89% Poids > 80 kg Inducteurs enzymatiques Ella One : Norlevo moins efficace après une prise d’Ella One

Norlevo et génériques (3) Délivrance sans prescription médicale dans les pharmacies (non remboursé SS) Délivrance gratuite aux mineures en pharmacie Délivrance par infirmière scolaire en cas d’urgence (dotation de 2 comprimés par lycée)

Ella One Produit abortif si fécondation Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone : change forme des récepteurs pour que la progestérone ne puisse s’y installer Inhibe ou retarde l’ovulation : agit même si le pic de LH est enclenché, efficace si follicule < 16mm Comme pas de progestérone, si fécondation -> utérus impropre à la nidation Jusqu’au 5ème jour après rapport sexuel

Ella one (2) Limites : Contre indication : asthme non contrôlé, insuffisance hépatique sévère, syndrome d’intolérance/mal absorption au galactose Inducteur enzymatique : perte d’efficacité réciproque Plusieurs prises par cycle non recommandé Prise de contraception au décours moins efficace : préservatif 15 jours (élimination médicament au bout de 5 fois la ½ vie -> ½ vie d’Ella One 5 jours) IVG si échec car tératogène En cas d’allaitement : ne pas donner son lait pendant 7 jours

La méthode mécanique : le DIU au cuivre Insertion jusqu’à 5 jours après le dernier rapport non protégé (en réalité jusqu’à 5 jours après la date supposée de l’ovulation) Avantages : Efficacité = 99,9% Long délai après rapport non protégé Protège tous les rapports du cycle Peut être début d’une contraception Inconvénients : Pose parfois douloureuse ou difficile Risque infectieux augmenté : circonstance du rapport ne doit pas empêcher la pose

Arbre décisionnel Pas de contraception glaire DIU en cuivre Infertile Fertile Norlevo Ella One - Quick start - Contraception 1er jour des régles immédiat ou quick start après 15j - Préservatif 7j - Préservatif au moins 1 mois

Contraception OP 21 jours Arbre décisionnel Contraception OP 21 jours DIU cuivre oubli j1-j5 oubli j6-j14 oubli j15-j21 ou 2 oublis < 10j Ella One Norlevo Norlevo continuer plaquette continuer plaquette enchaîner plaquette suivante enchaîner plaquette suivante préservatif 7j sauter comprimés neutres (sauter comprimés neutres) préservatifs 7j préservatif 1 mois

Arbre décisionnel Pour contraception en 24 + 4 j Norlevo dans tous les cas puisque moins d’arrêt = follicule plus petit Test de grossesse conseillé 3 semaines après puisque contraception d’urgence décale ovulation et béta HCG se positive à 13 jours de grossesse

Protocole IVG médicamenteux Jusqu’à 7 semaines Plus de délai de réflexion donc rendez-vous avec la Sage-Femme (45 min environ) pour la prise du médicament + contraception, posé au plus prés de l’échographie de datation qui est obligatoire Patiente mineure : accompagnement d’un majeur (pas nécessairement un parent) + entretien obligatoire avec une conseillère conjugale de la PMI Carte de groupe sanguin indispensable : pour les patientes rhésus négatif, prescription de Rhophylac 200, injection réalisée par IDE à domicile dans les 72h

Protocole IVG médicamenteux (2) Déroulement : Prise en ma présence des 3 comprimés de Myfégine 36h à 48h plus tard prise d’un comprimé de Misoone à domicile, remis à la patiente lors de la prise de Myfégine, provocant une fausse couche Contraception orale est à débuter tout de suite après l’expulsion Pas de tabac pendant cette période Contrôle échographique de vacuité utérine par le gynécologue ou la Sage-Femme ayant fait l’échographie de datation entre J14 et J21 post Myfégine