Expérience de la PCT au cordon au CH Arras Étude rétrospective 2015/2016 Services d’Obstétrique et de Médecine Néonatale

Rappels biochimiques La PCT Précurseur de la calcitonine constitué de 116 acides aminés Structure et propriétés biologiques peu connues

Gène CALC-I Cellules neuro-endocrines C (poumon et thyroide) expression ubiquitaire lors des infections bactériennes Action directe des toxines Action médiée par les cytokines inflammatoires libérées par les cellules hotes Marqueur sensible et spécifique des infections bactériennes

Élévation plus rapide que la CRP après le début de l’infection (Meisner 1999, Dandonna 1994) Augmentation de la PCT corrélée à la sévérité du tableau clinique et à la mortalité (Meisner 1999)

Augmentation de la PCT non liées uniquement aux infections bactériennes En période néonatale Détresse respiratoire Choc Anoxie obstétricale Hémorragies intra-craniennes Pneumothorax Réanimation Pic physiologique pendant les 48 premières heures Néanmoins PCT meilleure sensibilité et spécificité dans le diagnostic des infections bactériennes que la CRP (Enguix 2001, Hatherill 1999, Joram 2004)

DOSAGE DE LA PCT AU CORDON??? PCT en Post-Natal Normalisation du taux de PCT après 72h de vie (<0.5 microg/L). Élévation physiologique probablement due à la colonisation bactérienne digestive Le taux de PCT est plus élevé et le plateau plus long chez les enfants infectés Arrêt précoce (24h à 48h) des traitements antibiotique chez les enfants à risque ou infection possible si taux inférieurs aux normes Pas de diminution du nombre de prélèvement (2 prélèvements à 24h d’intervalle) Pas de diminution du nombre d’enfants traités Mais diminution possible de la durée des traitements antibiotiques et possible diminution de la durée de séjour DOSAGE DE LA PCT AU CORDON??? Effect of procalcitonine-guided decision making on duration of antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis: prospective randomized intervention trial Stocker M, Fontana M El Helou S, Wegscheider K, Berger TM BMC Pediatrics2010

PCT au cordon Se = 87,5%, Sp = 98,7%, VPP = 87,5%, VPN = 98,7% Objectif : valeur diagnostique de la PCT au cordon avant le pic physio comme marqueur de sepsis bactérien Étude prospective nov 2003 – avril 2004 Population : nnés suspects d’IMF Infectés : s clin + s bio + hémoc ou PL ou gastrique positif Colonisés : gastrique positif seul Non infecté, non colonisé : tout nég Contrôle : aucun facteur de risque Intervention : PCT semi quantitative au cordon et CRP au cordon et PCT mère Jugement : sensibilité, spécificité, VPP, VPN, rapport de vraisemblance de PCT pour distinguer infectés vs autres comparaison CRP/PCT 167 à risque, 30 contrôles. 16 infectés (10%) Se = 87,5%, Sp = 98,7%, VPP = 87,5%, VPN = 98,7% Umbilical cord blood procalcitonin and C reactive protein concentrations as markers for early diagnosis of very early onset neonatal infection N Joram, C Boscher, S Denizot, V Loubersac, N Winer, J C Roze, C Gras-Le Guen Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F65–F66. doi: 10.1136/adc.2005.074245

PCT au cordon Objectifs : valeur diagnostique de la PCT quantitative au cordon chez nné à risque d’INP Étude monocentrique rétrospective sur données prospectives de juillet 2005 – sept 2008 Résultats Population : classification Infecté : hémoc ou PL positive Probablement infecté : s clin + 2 s bio + hémoc nég Non infecté : le reste Description 12 485 nnés 3 infections (0,24 pour mille) 2178 à risque d’INP (27 DM) soit 2151 analysés 26 infections certaines ou probables (1,2%) Cut off PCT = 0,6 ng/ml (24/26 infectés ont PCT > 0,6 ; 2066/2125 non-infectés ont PCT< 0,6 Umbilical cord blood procalcitonin level in early neonatal infections: a 4-year university hospital cohort study N. Joram J.-B. Muller S. Denizot J.-L. Orsonneau J. Caillon J.-C. Rozé C. Gras-Le Guen Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30:1005–1013

Relation facteurs de risque d’INP/INP Joram 2011

Facteurs associés à PCT augmentée Joram 2011

Au départ… Etat des lieux en maternité Durée de 3 mois (Avril-mai-juin 2013) 581 naissances 275 enfants (47%) suspects d’infection Tous ont CRP (H18) Année 2013 1813 CRP pour 2136 entrées! 952 LG (44,5%) 97 enfants traités par AB (4,5%) (5,1% en 2012) La grande majorité: INFECTIONS PROBABLES *CHU Nantes 2013: 46% **CHU Lille 2005: 43% *Cabaret B & al, Diagnostic value of a new procalcitonin cord sample-guided algorithm to manage newborns suspected of early-onset infection, Arch pediatr 2013 Jul 19 **Noguer Stroebel A & al, neonatal bacterial infections: could superficial bacteriologic samples at birth be limited?, Arch pediatr 2008;15:375-81 ***CHU Nantes 2006: 1,2% dont 0,24/1000 sûres (hémoc+) **CHU Lille 2005: 2,4% dont 0,46/1000 sûres (hémoc+) *** Joram N & al, Umbilical cord blood procalcitonin and C reactive protein concentrations as markers for early diagnosis of very early onset neonatal infectionMicrobiol Infect Dis,2011;30:1005-13

Problèmes posés Pression de sélection Antibiotique Ecologie bactérienne Prolifération des bactéries à bêta-lactamases à spectre étendu Enterobacteries multirésistantes Effet sur le microbiote intestinal Effets à courts termes Dysbioses et diarrhées, installation de bactéries résistantes ds la flore Modification de la flore à moyen terme Bifidobacteries et bacteroides Clostridum et E Coli Effets à long terme: associations prouvées AB néonatale et allergies, obésité, diabète, pathologies inflammatoires hypothèses hygiénistes (Strachan) et de programmation (Barker) Prélèvements invasifs, douloureux Coût Des bilans (LG, hémocultures, nb de CRP) De la durée d’hospitalisation Penders et al

Critères de diagnostic des IMF ARRAS (2013) Critères anamnestiques Facteurs de risques majeurs* (fondés sur un haut niv de preuve), environ 20% des cas Surveillance clinique + Biologie Facteurs de risques mineurs** surveillance clinique seule Arguments cliniques Biologiques CRP à h18 de vie Répétition des dosage (cinétiques) Bactériologiques: LG +/-2 autres plvts périphériques Valeur pour adapter l’AB VPN Hémoculture (vol 1 ml) Clinique + BIOLOGIE LG direct pas disponible avant H24, *Facteurs de risque majeurs: jumeau atteint d’une IMF, chorioamniotite probable, hyperthermie avant travail, prématurité spontanée<35SA, RPE>18h ou avant 37SA, portage SB ou atcd IMF à SB en l’absence de prophyllaxie complète **Facteurs de risque mineurs: RPE 12 à 18h, Préma 35 à 37SA, ARCF non expliquée, LA teinté ou méconial

Objectif: s’améliorer Redéfinir un protocole plus ciblé Restreindre les bilans aux critères de l’ANAES Impossibilité locale de s’appuyer sur la VPN du LGD Garder le LG pour guider l’antibiothérapie Ne les techniquer que secondairement si traitement débuté Outil biologique plus efficient et moins invasif? Dosage quantitatif de la PCT au cordon Dans un algorithme de prise en charge

Prise en charge d’un enfant suspect d’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) Guillaume BAUDELET Isaura GUILHOTO Pôle mère enfant CH ARRAS Octobre 2015

UN NOUVEL ALGORYTHME DE PRISE EN CHARGE

Pourquoi la PCT au cordon ? Faire moins de prélèvements sanguins aux nouveau-nés (examens douloureux et répétés) Diminuer l’exposition aux antibiotiques des nouveau-nés (moins de sélection des germes, moins d’effet sur la flore intestinale) Diminuer les dépenses de santé (moins de bilans, moins de prescription d’antibiotiques, durée séjour plus courtes)

Pourquoi prélever la PCT au cordon? Dans les 48 à 72 premières heures de vie il existe un pic physiologique Le prélèvement de la PCT au cordon à la naissance permet de s’affranchir de ce pic post-natal et de diagnostiquer un nouveau-né infecté. Le prélèvement n’est pas douloureux!! Chiesa 2011

UNE SURVEILLANCE CLINIQUE ATTENTIVE DU NOUVEAU-NE EST INDISPENSABLE Signes cliniques d’INBP Tout nouveau-né qui va mal, sans raison apparente, est à priori suspect d’infection (quelque soit son âge post-natal) qu’il existe ou non des facteurs de risque infectieux Ils sont non spécifiques, Ils peuvent être isolés, transitoires, fluctuants Au moindre doute il faut rapprocher la surveillance et interpeler le pédiatre

La surveillance du NN suspect d’INBP la feuille de surveillance du nouveau-né suspect d’INBP est débutée dès la naissance si un facteur de risque anamnestique majeur ou 2 mineurs ou si le nouveau-né est symptomatique surveillance toutes les 15 /20 minutes en salle de naissance En maternité la surveillance se fera à l’arrivée puis à H4 puis au moins deux fois par poste récupérer le résultat de la PCT

La surveillance du NN suspect d’INBP

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Etude rétrospective comparative sur le premier semestre 2015 versus premier semestre 2016 ( données extraites du PMSI et données des laboratoires de biochimie (Dr Verchain) et de bactériologie (Dr Noulard)) Utilisation des critères ANAES 1er semestre 2015 (n=884) 2016 (n=941) RR Enfants suspects d’infection (ayant eu un bilan) 495 (55%) 401 (42.6%) OR=0.75 [0.68-0.83]

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Moins de CRP ? 1er semestre 2015 (n=884) 2016 (n=941) p Moyenne de CRP par enfant 733 (0.82) 136 (0.14) <0.001 640 bilans évités sur le semestre (soit >1200 par an) Moins de CRP par enfant « à risque d’infection »? 1er semestre 2015 (n=884) 2016 (n=941) p Moyenne de ponction veineuse par enfant suspect 733/495= 1.48 136/401= 0.34 <0.001

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Diminution de la pression ATB ? 1er semestre 2015 (=884) 2016 (n=941) RR Taux d’enfant traités*en maternité 43 (4.8%) 26 (2.7%) 0.76 [0.63-0.92] *sur données pmsi : diagnostic p36, enfants nés au CH Arras, hospitalisés en maternité Pas d’infection ratée ? Donnée non disponible à partir du PMSI Mais pas de d’hospitalisation en réanimation au CH Arras pour sepsis ou choc septique sur cette période

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? DMS : « économie» jours d’hospitalisation en unité koala (inborn) Différence des DMS infectés/non infectés.  1er semestre 2015 2016 différence DMS infectés 5.05 (N=43) 4.27 (N=26) -0.78 DMS non infectés 4.09 (N=96) 4.1(N=119) 0.01 +0.96 +0.17

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Gain d’antibiothérapies sur 1er semestre 2016 : Nombre de traitements « évités » = 19 Nombre de jours d’hospitalisation épargnés = 18 Baisse du nombre de séjours koala Koala (forfait NN1) 2015 (n=139) 2016 (n=145) OR Hospitalisation pour infection 43 26 0.46 [0.26-0.81]

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Economie sur frais de laboratoire moins de frais de laboratoire ? Biochimie  1er semestre 2015 2016 nombre patients 495 365 nombre CRP 733 136 nombre de PCT au cordon 292 coût 1781 6637 + 4856

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Economie sur frais de laboratoire moins de frais de laboratoire ? Biochimie

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Economie sur frais de laboratoire moins de frais de laboratoire  Bactériologie 01/01/15 au 01/09/15 01/01/16 au 01/09/16 Liquides gastriques réceptionnés 585 392 Liquides gastriques non techniqués 232 liquides gastriques techniqués 160 cout 23692 6480 Hémocultures réceptionnées 107 27 2311 583,2 LCR réceptionnés 5 270 -17712 -1728 -270

Les résultats Qu’a-t-on modifié avec le nouvel organigramme? Economie sur frais de laboratoire moins de frais de laboratoire  Bactériologie (2 1ers quadrimestres) coût Nombre d’examens

Et ailleurs? Expérience de la Clinique du BOIS Dr BRICOUT Etude DIACORD

Conclusion (?!) Nouvel organigramme modifiant les facteurs de risque d’INBP et incluant l’usage de la PCT au cordon Réorganisation de la maternité avec formation des sages-femme à la surveillance clinique des enfants à risque d’INBP Amélioration soins aux nouveaux-nés en limitant examens douloureux et traitements « à tort » Impact sur écologie bactérienne? Impact sur coût financier? Intégration de la PCT au cordon dans nouvelles recommandations? Place du LG? Utilité placentoculture? PCR strepto B en salle de naissance?