Elimination des maladies infectieuses Daniel Lévy-Bruhl, Santé publique France Gif-sur-Yvette, 06/10/2016

Circuit du VACCIN Agence Européenne du médicament (autorisation de mise sur le marché) Commission de la transparence (admission au remboursement) Comité économique des produits de santé (fixation du prix) Comité technique des vaccinations (Haut Conseil de Santé Publique) Recommandation (ou non) d’intégration dans le calendrier vaccinal et modalités (population-cible, nombre de doses…) sur la base de la balance entre les bénéfices et les risques au niveau individuel et collectif Décision prise par le ministre de la santé d’intégration dans le calendrier vaccinal

Principaux facteurs pris en compte dans la recommandation Epidémiologie de la maladie (nombre de cas, de complications, de décès et personnes les plus à risque) Données sur les effets secondaires Caractéristiques du vaccin : nombre de doses, efficacité, durée de protection, âge … Faisabilité de l’intégration dans le calendrier (mode d’administration, associations vaccinales) Coût et ratio coût/efficacité anticipés de la vaccination Acceptabilité de la maladie Existence d’autres mesures de lutte contre la maladie Effets collectifs de la vaccination

Les effets collectifs de la vaccination Pour des maladies pour lesquelles la seule source de contamination ce sont les malades S’il y a moins de malades grâce à la vaccination, les sujets non vaccinés auront un risque plus faible de rencontrer un cas Ils seront donc protégés de la maladie, tant qu’ils restent dans cet environnement où il y a peu de cas Cet effet permet de protéger les sujets les plus fragiles qui ne peuvent être vaccinés (nourrissons, sujets immuno-déprimés…) Si la couverture vaccinale est suffisamment élevée pour que les rares cas de maladie qui restent guérissent tous sans avoir rencontré un sujet non vacciné, la maladie disparait C’est grâce à cet effet (immunité de groupe) que des maladies ont pu être éliminées sans que la couverture vaccinale atteigne 100 % (exemple de la variole)

Mécanismes de la Protection Vaccinale : Immunité de GROUPE

Un peu de sémantique Différence entre élimination et éradication (conclusions du Dahlem Worshop 1997) Eradication: « Réduction permanente à 0 du nombre mondial de cas du à un agent spécifique en conséquence de mesures: mesures de contrôle ne sont plus nécessaires » Elimination: « Réduction à 0 du nombre de cas du à un agent spécifique en conséquence de mesures dans une zone géographique définie » Difficile de maintenir l’élimination sans éradication En l’absence d’éradication, des importations de cas vont produire des petits foyers tant que la totalité de la population n’est pas immune, ce qui est impossible à atteindre Nécessite le maintien de la vaccination malgré l’absence de cas

Un peu d’histoire pour continuer Echec de 4 des 5 objectifs d’éradication d’une maladie humaine Ankylostomiase (1907) : échec du traitement de masse pour éradiquer le parasite Fièvre jaune (1915) : découverte d’un réservoir animal Pian (1955) : arrêt des campagnes de traitement par pénicilline retard Paludisme (1955) : apparition de résistance (du parasite aux traitements, du vecteur aux insecticides) et coût du programme Seul succès la variole, par la vaccination (+ surveillance renforcée)

Puis un peu de mathématiques Dans une population totalement susceptible: Ct+1 = Ct x Ro Ct = nombre de cas au temps t Ro = nombre moyen de cas secondaires induits par un infectieux = nombre de reproduction de base Ct+1 = Ct x Ro x St si seule une fraction St est susceptible Si Ro x St < 1, Ct+1 < Ct => l’incidence diminue à chaque génération de cas => la maladie finira par être éliminée R = Ro x St, nombre de reproduction effectif R < 1 <=> Ro < 1 ou St < 1 / Ro Véritable critère d’élimination : Maintien de R < 1 2 possibilités: agir sur Ro ou sur St

R0 de 3 et intervalle de génération de 3 jours 3 + 9 + 27 = 39

Et si on ne peut diminuer Ro au dessous de 1 Pour les maladies à Ro élevé (maladies virales ± infections respiratoires ± contagieuses avant signes…) St < 1 / Ro => 1- St > 1 – 1 / Ro => It > 1 – 1 / Ro avec 1 – St = It = % de la population immune 1 – 1 / Ro = Seuil d’immunité de groupe (H): % de la population qui devra être immune (par une infection passée ou par la vaccination) pour éliminer la maladie La vaccination est la mesure la mieux à même d’augmenter It pour atteindre H

Seuil immunité de groupe Ro et niveau d’immunité de groupe pour différentes maladies évitables par la vaccination Maladie Ro Seuil immunité de groupe Variole 5 80 % Diphtérie Polio 6 80 - 85 % Rubéole Oreillons 8 85 - 90 % Coqueluche 15 90 – 95 % Rougeole

Seuil immunité de groupe Niveaux moyen d’immunité de groupe pour différentes maladies évitables par la vaccination Maladie Seuil immunité de groupe Statut Variole 80 % Eradiquée Diphtérie Eliminée – éradicable? Polio 80 - 85 % Eliminée – en cours d’éradication Rubéole Objectif d’élimination 2015 – éradicable Oreillons 85 - 90 % Eliminable avec vaccins actuels? Coqueluche 90 – 95 % Non éliminable avec vaccins actuels Rougeole

Morbidité comparée de 10 maladies infectieuses à prévention vaccinale avant et après introduction de la vaccination aux USA

La poliomyélite antérieure aiguë France, 1951-2011

La coqueluche en France

Impact de la vaccination contre Haemophilus influenzae b 37 méningites identifiés par Centre national Référence entre 1999 et 2014 chez enfants < 5 ans, tous survenus chez des enfants non à jour de leur vaccination, soit plus de 2 cas par an en moyenne Aucun cas de méningite à Hib chez des enfants ayant reçu 3 doses + rappel vaccination

Limites de la protection collective Si les sujets non vaccinés quittent cet environnement protecteur, ils redeviennent à risque (exemple de l’enfant français non vacciné décédé de la diphtérie à Katmandou) Même sans voyager, ils peuvent rencontrer par un hasard malencontreux un cas venant de l’étranger (exemple des 2 décès récents de diphtérie en Espagne et Belgique chez des enfants non vaccinés) Si la couverture vaccinale diminue, risque de résurgence importante de la maladie

Diphtérie : Nombre de cas et de décès en France, 1945-2015 Cas importés

Incidence de la diphtérie en Ukraine Source : Nekrassova L, JID, 2000

Incidence de la coqueluche et couverture vaccinale Angleterre et Pays de Galles 1940-1999

Limites de la protection collective Si les sujets non vaccinés quittent cet environnement protecteur, ils redeviennent à risque (exemple de l’enfant français non vacciné décédé de la diphtérie à Katmandou) Même sans voyager, ils peuvent rencontrer par un hasard malencontreux un cas venant de l’étranger (exemple des 2 décès récents de diphtérie en Espagne et Belgique chez des enfants non vaccinés) Si la couverture vaccinale diminue, risque de résurgence importante de la maladie En cas de couverture vaccinale sous-optimale, une immunité de groupe transitoire peut s’installer

Couverture vaccinale anti-rougeoleuse à 24 mois estimée par départements (données de certificats de santé les plus récentes, 2003 à 2008). Couverture à 2 ans en 2008 : 89,1 % Source : InVS, Drees

Cas de rougeole déclarés par mois, France, 01/06/2005-31/07/2008

Limites de la protection collective Si les sujets non vaccinés quittent cet environnement protecteur, ils redeviennent à risque (exemple de l’enfant français non vacciné décédé de la diphtérie à Katmandou) Même sans voyager, ils peuvent rencontrer par un hasard malencontreux un cas venant de l’étranger (exemple des 2 décès récents de diphtérie en Espagne et Belgique chez des enfants non vaccinés) Si la couverture vaccinale diminue, risque de résurgence importante de la maladie En cas de couverture vaccinale sous-optimale, une immunité de groupe transitoire peut s’installer Jusqu’à ce que l’accumulation des sujets réceptifs entraine une épidémie

Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, Janvier 2008 – Décembre 2015

Distribution géographique de l’incidence de la rougeole au cours de la 3ème vague épidémique Octobre 2010 –Septembre 2011

Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, Janvier 2008 – Décembre 2015

Incidence annuelle de la rougeole selon l’âge au cours de la troisième vague épidémique (2010-2011)

Quelles conséquences ? Nécessité d’atteindre et de maintenir des couvertures vaccinales très élevées même pour des maladies qui ont disparu grâce à la vaccination Situation actuelle de la couverture en France

caractéristiques de la Couverture vaccinalE pour differents antigenes Date introduction Statut Couverture vaccinale Tendance DT Polio 1938 to 1964 Obligatoire 98 % Stable Coqueluche 1958 Recommandée, combinée avec d’autres antigènes Haemophilus influenzae b 1993 97 % Hépatite B 1995 Recommandée , combinée depuis 2008 83 % 42 % en 2007 Pneumocoque 2006 Recommandée – non combinée 95 % Tendance haussière ROR -1st dose 1983 Recommandée 91 % HPV chez les adolescentes de 16 ans 2007 14 % 26 % en 2009 Grippe chez les 65 ans et plus 1985 51 % (2015) (Source CNAM) 64 % en 2009 (Source CNAM)

caractéristiques de la Couverture vaccinalE pour differents antigenes Date introduction Statut Couverture vaccinale Tendance DT Polio 1938 to 1964 Obligatoire 98 % Stable Coqueluche 1958 Recommandée, combinée avec d’autres antigènes Haemophilus influenzae b 1993 97 % Hépatite B 1995 Recommandée , combinée depuis 2008 83 % 42 % en 2007 Pneumocoque 2006 Recommandée – non combinée 95 % Tendance haussière ROR -1st dose 1983 Recommandée 91 % HPV chez les adolescentes de 16 ans 2007 14 % 26 % en 2009 Grippe chez les 65 ans et plus 1985 51 % (2015) (Source CNAM) 64 % en 2009 (Source CNAM)

caractéristiques de la Couverture vaccinalE pour differents antigenes Date introduction Statut Couverture vaccinale Tendance DT Polio 1938 to 1964 Obligatoire 98 % Stable Coqueluche 1958 Recommandée, combinée avec d’autres antigènes Haemophilus influenzae b 1993 97 % Hépatite B 1995 Recommandée , combinée depuis 2008 83 % 42 % en 2007 Pneumocoque 2006 Recommandée – non combinée 95 % Tendance haussière ROR -1st dose 1983 Recommandée 91 % HPV chez les adolescentes de 16 ans 2007 14 % 26 % en 2009 Grippe chez les 65 ans et plus 1985 51 % (2015) (Source CNAM) 64 % en 2009 (Source CNAM)

caractéristiques de la Couverture vaccinalE pour differents antigenes Date introduction Statut Couverture vaccinale Tendance DT Polio 1938 to 1964 Obligatoire 98 % Stable Coqueluche 1958 Recommandée, combinée avec d’autres antigènes Haemophilus influenzae b 1993 97 % Hépatite B 1995 Recommandée , combinée depuis 2008 83 % 42 % en 2007 Pneumocoque 2006 Recommandée – non combinée 95 % Tendance haussière ROR -1st dose 1983 Recommandée 91 % HPV chez les adolescentes de 16 ans 2007 14 % 26 % en 2009 Grippe chez les 65 ans et plus 1985 51 % (2015) (Source CNAM) 64 % en 2009 (Source CNAM)

Quelles conséquences ? Nécessité d’atteindre et de maintenir des couvertures vaccinales très élevées même pour des maladies qui ont disparu grâce à la vaccination A intégrer dans les réflexions concernant le devenir de l’obligation vaccinale en France Eléments pour alimenter cette réflexion Situation actuelle de la couverture en France Comparaison internationales

Couvertures vaccinales et obligations en Europe Obligations vaccinales DTCoq 3 doses Rougeole 1 dose France Diphtérie, tétanos, poliomyélite 99 % 90 % Belgique Diphtérie 96 % Suisse Poliomyélite (dans certains cantons) 95 % 92 % Italie DTP + hépatite B (selon province) 97 % Allemagne Espagne Royaume-Uni Finlande

Estimation de l’impact des niveaux de couverture insuffisants (1) Maladie Période Population Source Résultats (moyenne annuelle) Cas Complications Tétanos 2004-2013 Tout âge DO 15 4 décès Coqueluche 2004-2012 Nourrissons < 3 mois Renacoq 48 à 69 1 à 2 décès 1996-2012 Nourrissons 3 à 5 mois 62 <1 décès Infections invasives à Hib 1999-2014 (-2008) Nourrissons CNR 2 à 3 NA Hépatite B 2006-2013 260 à 300 2 à 3 hépatites fulminantes Méningites à pneumocoque 2003-2007 Nourrisson EPIBAC 9 à 24 1 à 2 décès 3 à 7 séquelles

Estimation de l’impact des niveaux de couverture insuffisants (2) Maladie Période Population Source Moyenne annuelle Cas Complications Infections invasives à méningocoque 2011-2013 Tout âge DO 32 à 102 4 à 15 décès Rougeole 2008-2014 DO PMSI 43000 1500 pneumopathies 34 complications neurologiques 10 décès 6655 hospitalisations (sur la période) Rubéole 2004-2013 Femmes enceintes et nouveau-nés Renarub ≥ 6 infections durant grossesse ≥ 2 infections congénitales Grippe 2001-02 à 2010-11 (- 2009-10) 65 ans et plus Cepi-DC NA 350 décès

Calendrier vaccinal français Vaccinations obligatoires : Seules Diphtérie, Tétanos et Polio chez l’enfant Personnel de santé : DTP + Typhoïde + Hépatite B