Prof Ag Anis HADDAD Centre maternité Monastir Cancer du Col : Dépistage par FCV

Les Enjeux Cancers invasifs du col par an en France décès par an en France Véritable fléau au niveau mondial : nx cas par an dans le monde, 90% dans les pays en voie de développement Seulement 40% des françaises dépistées en 2006

Les Enjeux En Tunisie Incidence : 4,8 pour Seulement 22 % → au moins un FCV Taux de FCV dépend de : Région Age Niveau socioeconomique

Le cancer du col de l’utérus Dans le monde, le cancer du col de l’utérus est le second cancer le plus fréquent chez la femme après le cancer du sein. (1). Globocan 2002 disponible sur le site Le pic d'incidence du cancer du col de l'utérus se situe autour de 40 ans : c'est un cancer de la femme jeune.

Diapositive 02 Chaque année environ cas nouveaux de cancer du col sont diagnostiqués dans le monde Incidence des cancers du col de l’utérus: taux standardisés monde Source: GLOBOCAN 2008, ASR (World)

Col normal

ETIOLOGIE CENTRALE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS HUMAN PAPILLOMA VIRUS Plus de 100 types 40 infectant l’appareil génital 15 à haut risque

Virus du papillome humain Plus de 100 types de VPH Une quarantaine infecte le tractus anogénital Franco EL et al. CMAJ 2001;164(7): Types oncogènes de VPH16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 Types de VPH à faible RISQUE/non oncogènes 6, 11, 42, 43, 44 Les types de VPH les plus fréquents sont en caractères gras

Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

Rôle du virus HPV Rôle clé de ce virus découvert en 1980 MAIS pas si simple, infection à HPV étant simplement un marqueur d’une activité sexuelle(!! Virus CUTANEO muqueux, préservatifs protègent pas, 1 ER flirt …) C’est la PERSISTANCE des phénotypes à risques ( ) du portage sur le col pendant plus d’un an qui associé à des COFACTEURS qui déclenchera le cancer Rôle clé de ce virus découvert en 1980 MAIS pas si simple, infection à HPV étant simplement un marqueur d’une activité sexuelle(!! Virus CUTANEO muqueux, préservatifs protègent pas, 1 ER flirt …) C’est la PERSISTANCE des phénotypes à risques ( ) du portage sur le col pendant plus d’un an qui associé à des COFACTEURS qui déclenchera le cancer

Prévalence en fonction de l’âge

LES COFACTEURS TABAGISME : Risque fois DEUX chez fumeuses, proportionnel à l’importance du tabagisme PARITE : Risque x 1,1 pour chaque nvelle gsse AGE : plus 1 ère gsse précoce, plus risque augmente et femme >50 ans plus facilement infectées AUTRES MST : infection HSV x 3, CHLAM x 2

Histoire naturelle

Slide 06 Les cellules souches sont présentes sous les cellules glandulaires Histologie: la jonction épidermo- cylindrique

Évolution vers des lésions précancéreuses et vers le cancer En 2 à 24 heures à peine, l’ADN d’un VPH à haut risque (par ex., le VPH-16 et le VPH-18) peut intégrer la cellule hôte. La majorité des infections à haut risque disparaissent spontanément en 2 ans. L’infection persistante est une cause nécessaire du cancer du col de l’utérus. D’autres cofacteurs viraux peuvent favoriser la persistance, comme l’infection concomitante par de multiples types de VPH et une charge virale élevée. HPV Disease. Merck Medicus. Juillet 2006.

HISTOIRE NATURELLE DU HPV ET DU CANCER DU COL RégressionTraitement INFECTION PAR LE HPV CANCER CIN II/IIICIN I/II LSIL Régression Types à faible risque Types à haut risque 6/11, autres16,18, autres verrues génitales transitoirepersistante

Slide 03 Le dépistage: prévention secondaire 5 ans 1 ère année Infection initiale à Virus papilloma Infection persistante Infection productive CIN1 / LSIL Lésions pré- cancéreuses CIN2/3 Cervical cancer lésions Intra épithéliale Guérison de l’infection 10 ans et plus Infection localeCancer

Histoire naturelle de l’infection à HPV au cancer du col Lésion intra-épithéliale squameuse de bas grade (ASCUS/LSIL) Lésion intra-épithéliale squameuse de haut grade (HSIL) Carcinome invasif Dépistage Traitement Temps Années Mois Epithélium normal Infection à HPV; koïlocytose CIN I CIN II CIN III De l’infection incidente à l’infection persistante à HPV Régression spontanée

Classification histologique

1. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338:423–428; 2. Moscicki AB et al. J Pediatr 1998; 132:277–284; 3. Winer RL et al. J Infect Dis 2005; 191:731–738; 4. Östor AG et al. Int J Gyn Pathol 1993; 12:186–192; 5. Viscidi R et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324–327; 6. Carter J et al. J Infect Dis 2000; 181:1911–1919; 7. WHO. Weekly Epidemiological Record 2009; 84:117– Huh W et al. Obstet Gynecol 2009; 114: La plupart des infections par le VPH régressent en l’espace de 2 ans Carcinome invasif Infection ~ 90 % en 2 ans 1 CIN 1 CIN 2CIN 3 De 5 à 7 % évoluent vers une lésion CIN 2/3 dans un délai de 2 ans 2,3 Épithélium normal CIN 1 : 57 % CIN 2 : 43 % CIN 3 : 32 % Estimation de la probabilité de régression 4 CIN : Lésion intraépithéliale cervicale Une infection persistante par le VPH est nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus.

1. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1– Kjaer SK et al. Epidemiol Rev 1993; 15:486–498. Types de cancer du col de l’utérus On distingue deux principaux types de cancer du col de l’utérus. Carcinome épidermoïde (ou squameux) Prend naissance dans les cellules de l’épithélium malpighien habituellement présentes sur la surface externe du col de l’utérus 1,2. - Environ 64 % des cancers du col de l’utérus Adénocarcinome* Prend naissance dans les cellules glandulaires adénomateuses généralement situées dans la partie supérieure du col de l’utérus à l’intérieur du canal endocervical 1,2. - Environ 29 % des cancers du col de l’utérus Col Endomètre Myomètre Cavité utérine Corps utérin Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Emplacement histologique de l’adénocarcinome et du carcinome épidermoïde dans le col de l’utérus Canal endocervical * Remarque : Peut comprendre les carcinomes adénosquameux formés à la fois de cellules glandulaires et de cellules de l’épithélium malpighien.

FCV

Intérêt du dépistage la prise en charge des dysplasies a fait reculer le cancer du col. Dans les pays où le dépistage de masse est systématique le taux de mortalité du cancer du col a baissé de 50 à 80 %.

Recommandations ACOG sur le dépistage du cancer du col utérin Dépistage annuel chez les femmes de moins de 30 ans A partir de 30 ans, dépistage tous les 2-3 ans si notion de 3 frottis consécutifs négatifs sauf si : - Antécédent de CIN 2 ou 3 traité - VIH + - Immunosuppression ( transplantation) - Exposition in utero au Distilbène

TECHNIQUES DES FCV COL PROPRE EN DEHORS DES REGLES ET DES INFECTIONS ZONE DE JONCTION A ETUDIER = ZONE DES ANOMALIES 2 METHODES ACTUELLEMENT VALIDEES « sans supériorité de l’une par rapport à l’autre » MAIS FROTTIS MILIEU LIQUIDE : PLUS FACILE REDUCTION DES FCV ININTERPRETABLES UTILISATION POUR LA REALISATION D’UN TEST HPV

TECHNIQUES DU FCV COL NORMAL FROTTIS CONVENTIONNEL FROTTIS EN MILIEU LIQUIDE

L’adénocarcinome est difficile à détecter avec les méthodes de dépistage habituelles 1. –Le canal endocervical n’est pas aussi accessible que la surface externe du col de l’utérus même si l’on utilise un balai endocervical 1. L’adénocarcinome est difficile à détecter Adénocarcinome : peut être difficile à atteindre avec un balai endocervical. Carcinome épidermoïde : habituellement accessible avec un balai endocervical Balai endocervical Col de l’utérus Hayes MM et al. Cytopathology 1997; 8:397–408.

Résultats anatomopathologiques Système Bethesda (1988, mis à jour: 1991, 2001) dans le but : de standardiser les compte-rendus de cytologie de réduire les variations dans les diagnostics cytologiques d aboutir à une meilleure corrélation cyto-histologiques Résultats anatomopathologiques Système Bethesda (1988, mis à jour: 1991, 2001) dans le but : de standardiser les compte-rendus de cytologie de réduire les variations dans les diagnostics cytologiques d aboutir à une meilleure corrélation cyto-histologiques

Conclusion frottis interprétable Frottis normal absence de lésion intra-épithéliale ou maligne Frottis pathologique frottis interprétable avec soit ASC-US, ASC-H lésions malpigiennnes de bas grade, de haut grade Carcinome épidermoide in situ ou infiltrant cellules glandulaires atypiques Autres Infectieux, ou in interprétable frottis interprétable Frottis normal absence de lésion intra-épithéliale ou maligne Frottis pathologique frottis interprétable avec soit ASC-US, ASC-H lésions malpigiennnes de bas grade, de haut grade Carcinome épidermoide in situ ou infiltrant cellules glandulaires atypiques Autres Infectieux, ou in interprétable

Slide 10 LSIL Koilocytes Lésion épidermoide intraépithéliale de bas grade (LSIL)

Slide 11 LSIL Koilocytes Lésion épidermoide intraépithéliale de bas grade (LSIL)

Slide 12 Néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN) de grade 1

Slide 15 Lésion épidermoïde intra épithéliale de Haut-grade : HSIL

Slide 18 Lésion intra épithéliale de haut-grade : HSIL Cellules basales anormales (flèche)

Slide 16 CIN 2 avec koïlocytose

Slide 17 CIN 3 avec koïlocytose

Slide 20 CIN 3 / carcinome in situ

Slide 23 Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide avec cellules à noyaux anormaux (flèches)

Slide 24 Carcinome épidermoide invasif

Slide 25 Aspect plumeux des noyaux des cellules glandulaires (flèches) Adénocarcinome in situ

Slide 26 Adénocarcinoma in situ Disposition des noyaux cellulaires en rosette (flèches)

Slide 27 Adénocarcinome in situ vue histologique sur une conisation

Slide 23 Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide avec cellules à noyaux anormaux (flèches)

Slide 24 Carcinome épidermoide invasif

Slide 25 Aspect plumeux des noyaux des cellules glandulaires (flèches) Adénocarcinome in situ

Slide 26 Adénocarcinoma in situ Disposition des noyaux cellulaires en rosette (flèches)

Slide 27 Adénocarcinome in situ vue histologique sur une conisation

Slide 30 ASC-US

Slide 31 ASC-H

Slide 21 Les copies d’HPV 16 sont visibles seulement dans les cellules superficielles CIN 3: HPV 16 marqués par hybridation in situ

RESULTATS DES FCV FCV TOUS LES ANS OU TOUS LES 2 ANS EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE RASSURANT FCV NORMAL Cytodiagnostic négatif Frottis dystrophique SURVEILLANCE HABITUELLE NON INTERPRETABLE Inflammatoire Pas de cellules A REFAIRE ASCUSDYSPLASIE

dysplasie. légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

ASC-H Cytologie à 6 mois négative positive ASC-US Cytologie à 1 an Cytologie de routine Cytologie de routine Recherche d’ HPV Colposcopie Biopsie Colposcopie Biopsie Colposcopie Biopsie Colposcopie Biopsie positive CAT devant un frottis ASC ANAES 2002

Colposcopie = examen au microscope du col - indication : anomalies cellulaires au frottis cervical (FCV = dépistage) - but : diagnostic, par des biopsies, des lésions précancéreuses (dysplasies cervicales) et du cancer du col

Loupe binoculaire

Colposcopie Examen du col sans préparation Examen après application d’acide acétique Examen après lugol +/- biopsie(s) pour étude anatomo-pathologique

AA 3% AA 5% Lugol Sér.phy.

12 3 1)Col sans préparation 2)Acide Acétique 3% ou 5% 3)Lugol 1)Col sans préparation 2)Acide Acétique 3% ou 5% 3)Lugol

Slide 05 La zone de jonction épidermo- cylindrique est visible autour de l’orifice cervical externe La zone de jonction (ou de transformation) se colore par le lugol (solution iodée) de façon homogène Colposcopie: La zone de jonction épidermo-cylindrique

Netter

MERCI