Contraceptifs hormonaux Le cycle menstruel est une série d'événements soigneusement coordonnés qui préparent le corps de la femme à une grossesse. Toutes les méthodes contraceptives préviennent la grossesse, soit en influençant certaines parties du cycle menstruel, soit en empêchant que les spermatozoïdes de l'homme arrivent jusqu'à l'ovule de la femme. Il est important de planification familiale comprennent les processus du cycle menstruel pour pouvoir expliquer aux clientes comment fonctionnent les méthodes contraceptives et répondre efficacement aux problèmes et questions des clientes concernant les méthodes contraceptives.

I) Rappel Le cycle ovarien 1 3 2 1 : Règles, 2 : phase oestrogénique, 3 : phase oestroprogéstative 1 3 2 5ème 1er 14ème 28ème jour Le cycle menstruel dure généralement entre 25 et 32 jours. La durée du cycle menstruel est comptée à partir du premier jour des saignements menstruels jusqu'au jour précédant le premier jour des prochains saignements menstruels. Le cycle de la reproduction de la femme se constitue d’un stade ovarien et d’un stade utérin survenant périodiquement. Les phases du cycle menstruel sont généralement décrites par les changements qui ont lieu dans l'ovaire (le cycle ovarien) et/ou par les changements qui ont lieu dans l'utérus (le cycle endométrial). Les phases seront appelées: 1) Phase du saignement menstruel; 2) Phase oestrogènique; et 3) Phase progestéronique. Au cours du cycle menstruel ; il y a continuellement l’alternance de 2 phases ovariennes séparées par l’ovulation: La phase folliculaire : caractérisée par la maturation de follicules donnant un ovule mature prêt pour l’ovulation au milieu du cycle. L’ovulation : est un phénomène cyclique durant laquelle le gros follicule mature fait saillie à la surface de l’ovaire a ou se produira sa rupture. La phase lutéale : caractérisée par la présence du corps jaune qui prépare le tractus génital féminin en vue de la grossesse au cas où la fécondation aurait lieu.   Ce cycle qui dure en moyenne 28 jours n’est interrompu normalement que par la grossesse et cesse définitivement à la ménopause. L’ovaire donne naissance à 2 glandes endocrines : Le follicule qui sécrète des œstrogènes pendant la 1ére moitié du cycle. Le corps jaune qui sécrète de la progestérone et des œstrogènes pendant la seconde moitié du cycle. Le cycle menstruel englobe les activités des hormones de l'hypothalamus, du lobe antérieur de l'hypophyse et des ovaires et les changements qui en résultent au niveau des ovaires, de l'utérus, du col et de la température basale du corps (TBC). La glaire cervicale Les oestrogènes augmentent la sécrétion de la glaire cervicale Au moment de l'ovulation la quantité de la glaire cervicale est maximale qui devient claire, glissante et élastique permettant aux spermatozoïdes de se déplacer jusqu'à l'utérus. La Phase oestroprogestative : (15e au 28e jour) Hypophyse antérieure : Si l'ovule n'est pas fécondé, l'activité de l'hypophyse est inhibée par le niveau élevé de progestérone et d’oestrogènes dans le sang produit par le corps jaune. La production hypophysaire de LH est ensuite diminuée (un exemple de feed-back négatif). Ovaires : Après l’ovulation, le follicule dominant vide se transforme en corps jaune qui produit et libère de la progestérone et une petite quantité d'oestrogènes. Le niveau élevé de ces hormones exerce un rétrocontrôle (feed-back) négatif sur l’hypophyse ce qui diminue la sécrétion de la LH. En absence de fécondation, Le corps jaune commence à dégénérer du 23e au 24e jour. Par conséquent, la production d'oestrogène et de progestérone diminue également ayant un rétrocontrôle (feed-back) positif sur l’hypothalamus et l’hypophyse qui commence à sécrété la GnRH et la FSH au début du prochain cycle. Endomètre : Du 15e au 22e jour, l'apport sanguin vers l'endomètre continue à augmenter suite aux niveaux croissants de progestérone produit par le corps jaune. Les glandes endométriales deviennent plus grandes et sécrètent des nutriments (phase sécrétoire de l’endomètre) dans la cavité utérine qui peuvent nourrir un ovule fécondé jusqu'à ce qu'il s'implante. Par diminution de la concentration de progestérone et des oestrogènes vers la fin de cette phase ; les vaisseaux sanguins approvisionnant l'endomètre se contractent. Les cellules endométriales ne peuvent plus recevoir l'oxygène et elles commencent à mourir. La Phase menstruelle commence. La glaire cervicale : La quantité de la glaire cervicale diminue et devient collante, épaisse et trouble; empêchant les spermatozoïdes de pénétrer et de se déplacer dans l'utérus. Folliculogenèse Corps jaune Ovulation

I) Rappel Antéhypophyse

des hormones sexuelles Hypothalamus Régulation des hormones sexuelles et de la reproduction FSH GnRH Hypophyse H. Folliculostimulante (FSH) 1. Les substances qui ont une activité libératrice d'hormones ou hormones hypothalamiques GnRF (gonadolibérine) GnRF est une hormone appelée "hormone hypothalamique" située dans l'hypothalamus. "L’hormone hypothalamique" contrôle une autre glande ou organe en le poussant à libérer une hormone différente dans les vaisseaux sanguins. Par exemple, GnRF pousse l'hypophyse antérieure à produire, stocker et libérer FSH (hormone folliculo-stimulante) et LH (hormone lutéinisante). Hormones de l'hypophyse antérieure FSH (hormone folliculo-stimulante) FSH stimule le développement des follicules ovariens qui contiennent les ovules. Lorsque les follicules ovariens se développent, FSH stimule également les cellules folliculaires pour qu'elles sécrètent des quantités importantes d'oestrogènes. Développement des ovocytes et sécrétion d’œstrogènes ovaires testicules

LH H. lutéinisante (LH) Régulation des hormones sexuelles Hypothalamus Régulation des hormones sexuelles et de la reproduction LH GnRH Hypophyse H. lutéinisante (LH) Stimulation de la sécrétion d’œstrogènes, de progestérone Stimulation de l’ovulation et de la Formation du corps jaune LH (hormone lutéinisante) Une poussée ou libération soudaine de LH entraîne l'ovulation, ou la libération d'un ovule arrivé à maturité dans le follicule ovarien dominant. Après l'ovulation, LH stimule le follicule vide pour qu'il se développe et devienne le corps jaune. Ensuite, LH influence le corps jaune pour qu'il sécrète des quantités plus importantes de progestérone et un peu d'oestrogène. ovaires testicules

Le cycle utérin concomitant est du à l’effet des hormones ovariennes sur l’utérus.   Au début de la phase folliculaire : l’endomètre qui est très vascularisé et riche en nutriments se détache (menstruation), à la suite de l’effondrement de la sécrétion d’estrogènes et de progestérone, due à la dégénérescence du corps jaune à la fin de la phase lutéale précédente. Pendant la phase folliculaire, la montée des estrogènes entraine la prolifération et l’épaississement de l’endomètre. Après l’ovulation ; la progestérone sécrétée par le corps jaune entraine des modifications vasculaire et sécrétoires de l’endomètre préparé par les estrogènes ce qui crée un environnement propice à l’implantation de l’œuf fécondé (phase sécrétoire ou progestative de l’utérus). 1. La Phase du saignement menstruel (1 er au 5 e jours) La Phase du saignement menstruel est également connue sous le nom de menstruation ou règles. Les niveaux d'hormones sont à leur point le plus faible lors de cette phase. Les changements suivants se font pendant la Phase du saignement menstruel: Hypothalamus et hypophyse antérieure L'hypothalamus commence à produire GnRF vu les faibles niveaux d'oestrogènes et de progestérone dans le sang. GnRF stimule le lobe antérieur de l'hypophyse qui commence à produire, à emmagasiner et à libérer FSH et LH. Ovaires Environ 20 follicules ovariens croissent pendant la première semaine de chaque cycle menstruel. Ils produisent des oestrogènes et commencent à faire mûrir un ovule en réponse à FSH de l'hypophyse antérieure. Endomètre L'endomètre est la muqueuse qui tapisse l'utérus. Pendant la Phase du saignement menstruel, la couche supérieure (superficielle) de l'épais revêtement endométrial commence à se détacher de la paroi utérine, d'où une évacuation de tissu de l'endomètre, de liquide et de sang. Les saignements durent entre trois et cinq jours. La perte moyenne de sang est d'environ 50 millilitres (ML). Col Le col se dilate légèrement pour laisser passer le flux menstruel. Les glandes cervicales produisent très peu de glaire pendant ces jours du cycle marqués par un faible niveau d'oestrogènes. Température basale du corps (TBC) La TBC est la température du corps au repos. Pendant le cycle menstruel, la TBC augmente, passant d'un faible niveau à un niveau plus élevé. Pendant la Phase du saignement menstruel, La Phase oestrogènique (6 au 14 La Phase oestrogènique commence au 6 jour et dure jusqu'au 13 ou 14 jour lorsqu'a lieu l'ovulation. Elle est de durée plus variable que celle des autres phases. Les changements suivants ont lieu pendant la Phase oestrogènique: Hypophyse antérieure L'hypophyse antérieure continue à augmenter sa production et son stockage de LH et de FSH. De petites quantités de LH et de FSH sont libérées dans les vaisseaux sanguins. Aux alentours du 13 jour (juste avant l'ovulation), le niveau élevé d'oestrogènes dans le sang, produit par le follicule ovarien dominant, déclenche une libération de LH emmagasinée (de l'hypophyse antérieure) dans les vaisseaux sanguins. Ovaries Du 5 au 7 jour, un follicule ovarien commence à se développer plus rapidement que les autres. C'est le follicule dominant qui ira jusqu'à l'ovulation. Les autres follicules arrêtent de grandir. La plupart rétrécissent et disparaissent dans le tissu ovarien. Alors que la cellule du follicule ovarien se développe, elle libère une quantité accrue d'oestrogènes. Le follicule ovarien s'ouvre et donne passage à un ovule suite à la libération de LH (de l'hypophyse antérieure) dans les vaisseaux sanguins. Ce processus est appelé l'ovulation. L'ovulation a lieu environ 12 à 16 jours AVANT le début de la prochaine menstruation. Même dans les cycles menstruels plus courts, l'ovulation a lieu rarement avant le 10 jour du cycle; l'ovulation, qui peut entraîner une grossesse (ovulation "féconde") a rarement lieu avant le 12 jour. L'endomètre se développe sous l'influence des oestrogènes produits par les follicules ovariens en développement. L'endomètre développe des glandes, des capillaires et des tissus généraux. Grâce à cet apport sanguin accru, l'endomètre est prêt pour une nidation possible d'un ovule fécondé. Le col cervical est fermé, sauf au moment de l'ovulation. Il s'ouvre à ce moment-là pour permettre aux spermatozoïdes de pénétrer? Tout au début, de la Phase oestrogènique, aucune perte de glaire du col n'est apparente. Il existe une sensation de sécheresse (bien que l'intérieur du vagin soit toujours humide). Lorsque les niveaux sanguins d'oestrogènes augmentent, la quantité de glaire cervicale augmente également car les glandes du canal cervical sont stimulées par les oestrogènes. C'est au moment de l'ovulation qu'est produite la quantité maximale de glaire. La glaire devient claire, glissante et élastique (un peu comme un blanc d'oeuf non cuit) et peut s'écouler du vagin. Ce type de glaire nourrit les spermatozoïdes et les aide à se déplacer jusqu'à l'utérus. La TBC est à son niveau le plus faible sous l'influence des oestrogènes. Juste avant l'ovulation, lorsque commence la libération de LH, la TBC peut même descendre un peu plus.

I) Rappel Œstrogènes Les œstrogènes stimulent les glandes de l'endomètre et du canal cervical. GLandes cervicales : claire, élastique et glissante L'endomètre devient plus important et une couche plus épaisse de tissu se développe préparation à la nidation d'un ovule fécondé D'autres fonctions des œstrogènes dans le corps: Ils stimulent la croissance des os et la rétention de calcium dans les os tout au long de la vie d'une femme. Hormones des ovaires Les ovaires contiennent les follicules ovariens qui, au cours de leur maturation, produisent l'oestrogène. Après l'ovulation, le follicule ovarien dominant devient le corps jaune qui produit la progestérone et un peu d'œstrogène OEstrogènes Chaque mois, l'endomètre se met en place sous l'influence des oestrogènes produits par les follicules ovariens. Les oestrogènes stimulent les glandes de l'endomètre et du canal cervical. Les changements dans les glandes cervicales entraînent des modifications dans la glaire cervicale, la rendant claire, élastique et glissante de sorte que les spermatozoïdes puissent passer facilement. L'apport sanguin de l'endomètre devient plus important en préparation à la nidation d'un ovule fécondé et une couche plus épaisse de tissu de l'endomètre se développe. Les oestrogènes, de pair avec FSH, stimulent également la croissance de l'ovule dans le follicule ovarien. Les oestrogènes envoient un "feed-back" à l'hypophyse antérieure pour la régulation de FSH et LH. Lorsque le niveau d'oestrogènes augmente, le feed-back donné à l'hypophyse antérieure, cause une liberation de LH stockée qui déclenche l'ovulation. Lorsque la quantité d'oestrogènes diminue dans le sang, cela cause un feed-back à l'hypophyse antérieure qui produit plus de FSH et de LH pour pouvoir démarrer un nouveau cycle menstruel. Les oestrogènes ont également d'autres fonctions importantes dans le corps: • Ils démarrent la croissance et le développement de l'utérus et d'autres organes de reproduction pendant la puberté et la grossesse. • Ils renforcent la croissance des canaux galactophores et des dépôts adipeux dans les seins pendant la puberté et la grossesse. • Ils stimulent la croissance des os et la rétention de calcium dans les os tout au long de la vie d'une femme. • Ils protègent contre l'athérosclérose et les maladies cardio-vasculaires puisqu'ils dilatent les vaisseaux sanguins et limitent la formation de plaques d'athérosclérose provenant des lipides.

I) Rappel Progestérone L'endomètre : Favorise le développement des vaisseaux sanguins et des glandes de l'endomètre. La glaire : diminue la quantité de glaire cervical produite et épaissit la glaire. La progestérone a également d'autres fonctions importantes dans le corps: Elle soutient une grossesse qui est à ses débuts jusqu'à ce que le placenta se développe (environ 10 semaines). Elle protège contre le cancer du sein et le cancer de l'endomètre. Progestérone Une fois que le follicule ovarien dominant libère un ovule mûr, il se transforme en corps jaune et commence à sécréter de la progestérone. La progestérone et les oestrogènes développent encore davantage l'endomètre en renforçant la maturation des vaisseaux sanguins dans l'endomètre. Ils élargissent les glandes de l'endomètre qui commencent à sécréter des nutriments dans la cavité utérine (dans le cas où l'ovule est fécondé). Mais la progestérone limite également le volume de l'endomètre. Sans progestérone, la stimulation de l'endomètre causée par les oestrogènes serait trop forte. La progestérone affecte la libération d'hormones de l'hypothalamus et du lobe antérieur de l'hypophyse. Par le biais de ce système de "feed-back", des niveaux élevés de progestérone inhibent la sécrétion de GnRF et diminuent les sécrétions de FSH et de LH. La progestérone a également d'autres fonctions importantes dans le corps: • Elle soutient une grossesse qui est à ses débuts jusqu'à ce que le placenta se développe (environ 10 semaines). • La diminution de progestérone stimule le démarrage des contractions utérines pendant le travail. • Elle protège contre le cancer du sein et le cancer de l'endomètre.

II) Définition : La contraception est l’utilisation d’agents, de dispositifs, des méthodes ou des procédés pour éviter de manière réversible, temporaire et efficace la fécondation et la grossesse. contraception est l’utilisation d’agents, de dispositifs, des méthodes ou des procédés pour éviter de manière réversibles et temporaires la fécondation et la grossesse. La contraception c’est l’ensemble de moyens mis à la disposition des couples et des individus pour leur permettre d’éviter une conception (grossesse). Définition d'une méthode contraceptive : méthode permettant d'empêcher la survenue d'une grossesse pendant une période désirée (d'où le terme parfois utilisé de centre de planification familiale pour les lieux où sont données une information et une prescription sur la contraception). Comment choisir une contraception ? La contraception doit être efficace, acceptable et non nuisible à la santé. Sauf cas particulier, la femme choisit la contraception qu'elle désire. Le médecin doit : • Informer la patiente sur les avantages, les inconvénients, les échecs et le mode d'action de la méthode, • Eliminer les contre-indications éventuelles à la contraception désirée et proposer le produit le plus adapté à la patiente, • Surveiller le risque vasculaire en cas de contraception oestro-progestative, • Surveiller le risque d'infection et de grossesse en cas de DIU, • Enseigner l'utilisation de la contraception vaginale.

L’ efficacité des contraceptifs: l’indice de PEARL(IP): Nombre de grossesses x 12 100 Nombre de mois exposés (cycle) Plus l’indice de PEARL est proche de 0 ; plus la méthode contraceptive est efficace.

Les différentes méthodes contraceptives: Les méthodes locales La contraception hormonale féminine La pilule Pilule combinée (IP=0-0,4%). Pilule progestative (IP=0,9-3%). Implant hormonal Progestatif injectable Anneau vaginal La contraception hormonale masculine. Les DIU (dispositif intra-utérin) ou stérilets DIU "classique" au cuivre DIU hormonal aussi nommé SIU (système intra-utérin)

II) Les contraceptifs hormonaux: Association oestroprogestative Associé ou combiné Séquentielle Contraception hormonale Les contraceptifs hormonaux les plus utilisés sont composés de stéroïdes sexuels    Association oestroprogèstative agissant essentiellement par inhibition de l’ovulation. Elles sont couramment appelé pilules. Progestatif de synthèse seule, utilisé : Soit en macro dose per os comme inhibiteur de l’ovulation. Soit en micro dose agissant sur la glaire cervicale. Soit sous forme de produits à action retard injectable inhibant également l’ovulation. En fonction de la combinaison d'éthinylestradiol et du progestatif on peut distinguer plusieurs types de contraception oestroprogèstative,  On distingue 2 catégories : Celle appartenant à la méthode associée ou combinée (plaquette de 21 comprimés chacun renfermant un estrogène et un progestatif de synthèse). Celle appartenant à la méthode séquentielle(les 7 ou 15 premiers comprimés renfermant un estrogène seul, les 15 ou 6 derniers comprimés associent un estrogène et un progestatif de synthèse). Progestatif seul Macro dosé Micro dosé injectables

II.1) Les contraceptifs estroprogestatifs combinée: Estrogène Ethinylestradiol(dose:15 à 50 µg). 50µg: normo dosées 15à 40 µg : minidosées 19 nor stéroïdes androstane : sont les plus nombreux, et sont classées en 3 générations : La première génération I : noréthistérone et son acétate obtenu par acétylation du C17, ce qui renforce l’activité de la molécule en retardant sa dégradation hépatique. La deuxième génération II : lévonorgestrol, lynestrénol. La troisième génération III : désogestrelqui totalement dénué d’activité androgénique, norgestrel, gestodène et norgestimate ces 2 sont puissant et moins androgénique que le norgestrel.   Dérivés de la 17 hydroxyprogestérone (groupe prégnane) : L’acétate de médroxyprogestérone : progestatif porteur d’un radical méthyl en position 6, utilisé sous forme injectable à action retard. L’acétate de cyprotèrone : caractérisé par son activité anti androgène. Dérivés 19 nor prégnane : Ils se sont révélés actifs en contraception orale : la promégestone (Surgestone*), et l’acétate de normégestrol (Lutényl*).

II.1) Les contraceptifs estroprogestatifs combinée: Les progestatifs de synthèse 19 nor stéroïdes androstane: - 1ère génération (noréthistérone) - 2ème génération (lévonorgestrol) - 3ème génération (gestodène)  Dérivés de la 17 hydroxyprogestérone (groupe prégnane) : - L’acétate de médroxyprogestérone  - L’acétate de cyprotèrone  Dérivés 19 nor prégnane  - promégestone (Surgestone*) - l’acétate de normégestrol (Lutényl*). 19 nor stéroïdes androstane : sont les plus nombreux, et sont classées en 3 générations : La première génération I : noréthistérone et son acétate obtenu par acétylation du C17, ce qui renforce l’activité de la molécule en retardant sa dégradation hépatique. La deuxième génération II : lévonorgestrol, lynestrénol. La troisième génération III : désogestrelqui totalement dénué d’activité androgénique, norgestrel, gestodène et norgestimate ces 2 sont puissant et moins androgénique que le norgestrel.   Dérivés de la 17 hydroxyprogestérone (groupe prégnane) : L’acétate de médroxyprogestérone : progestatif porteur d’un radical méthyl en position 6, utilisé sous forme injectable à action retard. L’acétate de cyprotèrone : caractérisé par son activité anti androgène. Dérivés 19 nor prégnane : Ils se sont révélés actifs en contraception orale : la promégestone (Surgestone*), et l’acétate de normégestrol (Lutényl*).

II.1) Les contraceptifs estroprogestatifs combinée: Monophasique [estrogène] constante même quantité d’estrogène et progestatif dans la plaquette œstrogène Bi phasique La posologie augmente en 2ème partie du traitement Progestatifs Tri phasique Un seul estrogène de synthèse« l’éthinylestradiol » est actuellement utilisé ; son dérivé méthylé en position 3 « mestranol »étant abandonné. Plusieurs progestatifs de synthèse sont utilisés pour la contraception, ils appartiennent au groupe suivant : C’est la méthode la plus répondue. Les contraceptifs oraux combinés contiennent à la fois un estrogène et un progestatif.   L’ethinylestradiol le seul estrogène utilisé, et plusieurs progestatifs sont couramment utilisés, ce sont des composés 19- no stéroïdes, chacun ayant des degrés variables d’activité androgéniques,estrogénique et anti estrogénique. Le désogestrel et le norgestimate qui sont des composés les plus récents, sont des composés ayant une activité androgénique moindre que les autres composés 19-nor stéroïdes. Le contenu ostrogénique des préparations varie de 15 à 50 µg, ce dosage peut être fixe sur toute la plaquette ou varier de 1 à 3 paliers. Les pilules estroprogestatifs dosés à 50µg sont appelé normo dosées 0,05mg. Les pilules oestroprogestatifs dosés de 15 à 40 µg sont appelés minidosées <0,04 mg. Si le dosage de l’ethinylestradiol est constant dans la plaquette, la plaquette est dite : « monophasique » qui est généralement fournies en conditionnement de 21 jours ; les mêmes quantités d’estrogène et de progestatif sont présentes dans chaque pilule, prise chaque jours pendant une période de 21 jours suivie d’une période sans pilule de 7 j (certaines préparations se présentent en conditionnement de 28 jours, les pilules correspondant aux 7 derniers jours ne contenant que des ingrédients inactifs). Si le dosage de l’ethinylestradiol varie : La pilule est «bi phasique » ou la posologie d’un ou des constituants augmentent en 2 ème partie du traitement (à partir du 8 ème ou du 12éme comprimé). La pilule « tri phasique »: une augmentation de posologie portant soit sur le progestatif de synthèse seul, soit sur progestatif de synthèse et ethinylestradiol est réalisé tous les 7 comprimés de 3 fois dans la plaquette. Changement de la posologie des constituants tous les 7 comprimés de la plaquette

Les estroprogestatifs: Types de combinaisons Progestatif (en mg) Ethinylestradiol (en µg) Dénomination commerciale Assocations Estroprogestatives Combinées normodosées Monophasique Norgestrel 0,5 50 STEDIRIL* Norgestriénome 2 Planor Noréthistérone 1 Milli-anovlar Biphasique Noréthistérone 2 11 comprimés 50 1O comprimés 50 Gynophase Associations estroprogestatives combinées Minidosées 35 ORTHO-NOVUM* Désogestrel 0,15 30 CYCLÉANE 30* Lévonorgestrel 0,15 MINIDRIL* Norgestimate 0,25 CILEST* 20 MERCILON* Gestodène 0,075 MINULET HARMONET* Noréthistérone 1 Noréthistérone 2 11comprimés 30 10comprimés 40 MINIPHASE* Lévonorgestrel 0,1 Lévonorgestrel 0,2 7comprimés 30 14comprimés 40 ADEPAL* Triphasique 6j Lévonorgestre0 ,05 5j Lévonorgestre 0,075 10j Lévonorgestre 0,1 TRINORDIOL* 6j Gestodène 0,050 5j Gestodène 0,07 10j Gestodène 0,1 40 PHAEVA* TRI-MINULET* 7j Noréthistérone 0,5 7j Noréthistérone 0,75 7j Noréthistérone 1 TRIELLA*

Mécanisme d’action des estroprogestatifs: Inhibition de l’ovulation 3 niveaux d’action des contraceptifs oestroprogestatifs : 1. Axe hypothalamo-hypophysaire : - la fréquence des libérations pulsatiles de GnRH - Effet anti gonadotrope: FSH le développement folliculaire (l’oestrogéne) Le pic de LH (la progestérone) - - -

Mécanisme d’action des estroprogestatifs: 2. Endomètre : Aspect sécrétoire précoce + atrophie de l’endomètre qui devient impropre à la nidation 3. Glaire cervicale : la glaire devient imperméable à la migration des spermatozoïdes.

II.2) Les contraceptifs estroprogestatifs séquentielle: Estrogène seul à forte dose 7j-15j. Association estroprogéstative 15j-7j Mécanisme d’action - fonction gonadotrope hypophysaire Ovanon* Ethinylestradiol 50µg (7comprimés) Ethinylestradiol 50µg-Lynéstrénol 2,5mg (15comprimés). Physiostat* Ethinylestradiol 50µg (7comprimé) Ethinylestradiol 50µg- Lynestrenol 1mg (15comprimé).

Pharmacocinétique : Le métabolisme de l’éthinyloestradiol montre une importante variabilité interindividuelle, ce qui explique que certaines patientes aient des effets indésirables et d’autres non avec la même dose. Tous les progestatifs sont des dérivés de la 19- nortéstosterone. La biodisponibilité orale des progestatifs varie entre 65- 100 %.

Les effets indésirables: Effets vasculaires - Sur la coagulation: Les facteurs VII et X l’antithrombine III L’activité fibrinolytique - Cardiovasculaire: HTA - Système rénine angiotensine Accident thromboembolique veineux (phlébites) et artériels (Infarctus de myocarde, accidents vasculaires cérébraux) Effets métaboliques Retentissement hépatique Métabolisme glucidique: intolérance au glucose Métabolisme lipidique: Estrogène HDL;TG Progestatif HDL LDL Lithiase biliaire. Tumeur hépatique - Nausées: - Prise de poids Tension mammaire (climat estrogénique - Jambes lourdes - Céphalées Effet cancérigène Cancer de l’endomètre: pas d’augmentation Cancer de l’ovaire: un effet protecteur. Cancer du col: augmentation du taux. Cancer du sein: augmentation non significative. Accident Liés

Les effets indésirables: Ethinylestradiol Puissant estrogène Impact hépatique ++ Facteur de cholestase diabétogène  angiotensinogène HTA  VLDL et TG  HDL- C Modifie la coagulation  risque de thrombose Progestatif Atrophie de l’endomètre rétention hydro sodée – HDL – TG – insulinorésistance – Anabolisant (poids) Effets variables selon la dose et la nature du progestatif Effets doses dépendants

Contre indication: Absolue: Relative: Les migraines céphaliques. L’hypertension artérielle, Le diabète sucré. La cholestase hépatique Antécédents de maladie thromboembolique Maladie vasculaire cérébrale Infarctus du myocarde Maladie artérielle coronarienne Hyperlipidémie congénitale Cancer du sein Cancer de l’appareil génital

Interactions médicamenteuses: Réduction de l’efficacité contraceptive des estroprogestatifs par certains produits : Inducteurs enzymatiques: Rifampicine Anticonvulsivant (phénytoine,phénobarbital) Médicaments susceptibles d’augmenter la biodisponibilité des contraceptifs oraux  L’acide ascorbique (vitamine C ) augmente les taux plasmatiques d’ethinylestradiol Les estroprogestatifs inhibent le catabolisme de l’ethylmorphine , l’hexobarbital, Potentialisation de l’effet anti inflammatoire des corticoïdes diminuer l’efficacité des anticoagulants dépendant de la vitamine K Retentissement des contraceptifs oraux sur certains médicaments 

Certaines affections générales contre indiquent la grossesse Indications: Régulation de La naissance Endométriose  Affections gynécologiques  Dystrophie ovarienne micropolykystiques   Diabète Affections générales Certaines affections générales contre indiquent la grossesse  Cardiopathie

Stratégie thérapeutique Les contraceptifs hormonaux combinés sont indiqués chez toute femme désirant un moyen contraceptif fiable et n’ayant pas de contre- indication à leur utilisation. Si un contraceptif oral combiné (COC) est choisi, il est recommandé de commencer avec un COC microdosé (< 35 μg d’œstrogène) car l’efficacité est la même que les normodosés avec moins d’effets indésirables.

Stratégie thérapeutique Il n’existe pas de preuves cliniques qu’un COC est plus efficace que les autres. La différence d’efficacité est attribuée à l’observance au traitement, aux interactions médicamenteuses et à la variabilité individuelle. Une bonne anamnèse et un examen clinique complet permettront au clinicien d’évaluer si la patiente est une bonne candidate pour l’utilisation des COC en considérant principalement les contre indications et l’expérience acquise avec ces contraceptifs.

Optimisation posologique : Les COC doivent être commencés dans les 5 premiers jours suivant le début de la menstruation afin de s’assurer que le COC soit efficace. Généralement, les patientes prennent le premier comprime lors du premier jour de la menstruation Les COC sont pris par voie orale pendant 21 jours par cycle avec une semaine sans hormone

Oubli de doses

Les progestatifs seuls mini dosée: prise continue(19nor -stéroïdes macro dosée: prise discontinue Voie orale à libération lente entrainant une action contraceptive prolongée (jusqu’à 5 ans)  Implant sous- dermique Les progestatifs à action retard injectable A base l’acétate de médroxyprogestérone (Dépo-Provera*) à dose de 150 mg. IM

Mécanisme d’action: Modification physicochimique de la glaire Inhibition partielle des gonadostimulines Inhibition de l’ovulation par action hypothalamique Atrophie de l’endomètre + modification de la glaire. Inhibition de l’ovulation+ atrophie de l’endomètre Progestatif seul mini dosée Progestatif seul macro dosée Progestatif seul injectable

Optimisation posologique: Le contraceptif oral progestatif (COP) est pris une fois par jour en continu et à la même heure chaque jour. Il est recommandé de le commencer lors du premier jour des règles. Si un comprimé est oublié, vomi ou retardé de plus de 3 heures, il est recommandé d’ajouter une autre méthode de contraception pendant au moins 48 heures. L’observance du traitement est très importante et l’oubli de plus d’une dose requiert l’utilisation d’une méthode contraceptive additionnelle pendant 7 jours

Progestatif mini dosée Effets indésirables: Progestatif mini dosée Prise ininterrompue risque de kystes fonctionnels Hémorragiques+ grossesse extra utérine

Grossesse et allaitement : Plusieurs cliniciens considèrent les COP comme des agents de choix durant l’allaitement. Plusieurs études ont démontré que les progestatifs seuls n’altèrent pas la production de lait ni la croissance des enfants allaites

Choix de la préparation Dépend de: l’àge ; des antécédents personnels et familiaux ; des facteurs de risque cardiovasculaire ; d’une pathologie actuelle ; du risque d’oubli; d’éventuelles prises médicamenteuses. Estroprogestatif mini dosée monophasique Estroprogestatif bi et tri phasique(intolérance) Contraceptifs à base de progestatif (contre indication d’estrogènes)

III) Contraceptif d’urgence Les contraceptifs d’urgence ( post coïtaux) :pilule du lendemain : Divers protocoles : L’ethyinylestradiol 100µg et le norgestrel 1mg, pris 2 fois à 12 heures d’intervalle. L’éthinylestradiol seul (2,5 mg 2 fois par jour pendant 5 jours). Le diéthylstilbestrol (25mg 2fois par jour pendant 5jours). Le plus récent protocole est à base d’une combinaison d’ethinylestradiol et de norgestrel à des doses bien plus faibles avec une réduction de la fréquence et de la sévérité des effets indésirables.