Avons-nous trouvé un dépistage efficace pour le cancer du poumon? Marie-Pier Sansfaçon-Koczan R1 UMF Maisonneuve-Rosemont

Introduction Principale cause de décès en 2016 : le cancer Le cancer du poumon étant le plus mortel Le cancer du poumon est la principale cause de décès par cancer autant chez la femme que chez l’homme. En septembre, j’ai perdu mon grand-père qui est décédé très rapidement d’un cancer du poumon, alors quand est venu le temps de se choisir un sujet pour l’érudition, ce fut facile : je me suis demandée quand ça en 2016 nous n’avons toujours pas de dépistage pour le cancer du poumon. Je me suis mise à lire sur le sujet et j’ai vu que les É-U avaient déjà mis en place un dépistage x sept 2014 et certains pays d’europe tendaient à joindre cette pratique. Pourquoi pas nous? J’ai alors entrepris une recherche de littérature la dessus. Voici mon PICO  Incidence au Québec est l’une des plus grandes p/r aux autres provinces. Coût de traitement d’une néoplasie pulmonaire présentement : 21 000$ / année sur 5 ans par cas. Donc un total de 105 000$ par cas. Selon des chiffres datant de 1995!!!!! Donc on peut supposer que le prix aujourd’hui est davantage supérieur. http://www.cancer.ca/~/media/cancer.ca/CW/cancer%20information/cancer%20101/Canadian%20cancer%20statistics/Canadian-Cancer-Statistics-2015-FR.pdf?la=fr-CA (consulté le 26-04-2016)

PICO P : population de 50-69 ans qui est à risque de développer une néoplasie du poumon I : Low-Dose CT scan (LDCT) en dépistage C : aucun dépistage O : mortalité liée à la néoplasie pulmonaire Chose qui est étonnante c’est que le Canadian Task force s’est aussi posé la question, Ils ont publié dans le CMAJ en avril 2016. Nous reviendrons plus tard sur leur conclusion et la comparerons à la mienne.

Critères d’un bon dépistage Fardeau de la maladie : Sensibilité du test Mort Spécificité du test Progression de la maladie Simplicité Incapacité liée Coût Inconfort Sécurité Insatisfaction Acceptabilité (faux-positif et faux négatif) Misère sur la prise en charge L’efficacité du dépistage :

Critères de recherche Inclusion Exclusion Personnes âgées de 50-79 ans, asymptomatiques Ayant fumé > 20 paquets / année Si arrêt tabagique, il doit être < 15 ans. Exclusion ATCD de néoplasie du poumon ou autres cancers agressifs Symptômes B ou respiratoires (hémoptysie) Ne pas être en mesure de subir une intervention chirurgicale (comorbidités incapacitantes)

Méthodologie Je vous présenterai que 8 de ces 11 études, car les résultats sur la mortalité, notre objectif dans cette présentation ne sont pas encore publiées. Elles ne tarderont pas à sortir dans les prochains mois et les prochaines années. Bien les articles sur les opinions d’expert et les études prospectives qui ont publié sur des buts préliminaires tels que la prévalence ou la faisabilité du dépistage en première ligne ont été lu mais ne sont pas comptabilisés dans les tableaux de résultats à venir.

Résultats Étude Pays Mesures utilisées Année de départ et durée (D) Nombres de sujets Âge Conclusion NLST États-Unis LDCT vs RX 2003 D: 3 ans 53 000 55-74  de 20% de la mortalité DANTE Italie 2001 D: 5 ans 2 472 60-74 Mortalité = dans les 2 groupes MILD LDCT annuel vs q 2 ans vs observation 2005 D: 5 ans 4 099 > 49 Mortalité augmentée dans groupe LDCT annuel vs contrôle = biennal DANISH Danemark LDCT vs observation 2004 D : 5 ans 4 101 50-70 Mortalité et taux dx néo Voici les études clés: il y a en 7 / 11 les 4 autres sont des études préliminaires à de futures grosses études tel dépiscan qui met la table pour grandépiscan en France. La majorité des études ont une méthodologie très similaire pour pouvoir combiner les résultats entre elles. Surtout a/n des études européennes qui d’emblée en début d’étude mentionne que la combinaison se fera pour augmenter leur puissance et ainsi être capable de rivaliser NLST et ses 53 000 participants. La majorité des études démontre un grand taux de dx de néoplasie précoce dans le groupe LDCT et donc plus facilement tx et opérable mais pour la mortalité seul NLST arrive à des résultats démontrant une diminution. MILD a combiné résultats NLST + DANTE + MILD + Danish : réduction démontrée par NLST disparaît mais mortalité liée à néo demeure significatif vc rr 0,82 IC 0,73-0,93

Résultats NELSON ITALUNG Étude hollandaise débutée en 2003 (15822 participants) But : évaluer la mortalité avec un dépistage du cancer du poumon sur 10 ans Résultats préliminaires à 4 ans : Favorable au dépistage avec prévalence de 2.5% dx dans le groupe LDCT ITALUNG Étude italienne débutée en 2004 (3206 participants) But : évaluer la faisabilité de faire le dépistage par la 1er ligne de md Résultats : Dépistage par md 1er ligne adéquat Prévalence 1.5% dx dans le groupe LDCT

Résultats MSCT Étude allemande débutée en 2007 (4052 participants) But : évaluer le taux de faux-positif associé au dépistage du LDCT Résultats à venir pour les résultats à 5 ans Préliminaire à 3 ans : 22% de faux-positif la 1er année 2 et 3e années à 4-5%  comparable à la mammographie (5%)

Validité interne NLST : DANTE Force : Puissance (53 000 participants) Limites : Durée de 3 ans pour évaluer la mortalité, période de suivi trop courte Biais de participants : patients plus en santé que dans la population générale DANTE Force : méthodologie similaire aux autres études en prévision d’être combinées Biais de participants  beaucoup de critères d’exclusion contrairement aux autres études Femmes exclues Petit échantillon diminuant sa puissance NLST : leur grande puissance fait qu’il n’avait pas besoin d’avoir une durée aussi longue que les autres, mais lorsqu’on évalue la mortalité, une plus grande durée nous démontre une plus grande efficacité ou inefficacité de notre dépistage.

Validité interne MILD : DANISH : Forces : Limites : comparaison LDCT annuel vs biennal vs observation méthodologie similaire aux autres études en prévision d’être combinée (seule étude qui combine avec les résultats de NLST, DANTE, DANISH à la fin de l’article) Limites : Manque de puissance DANISH : Force : méthodologie identique à NELSON Manque de puissance mais au final puissance adéquate quand sera jumelée à NELSON

Validité externe Généralisation à la population : Mitigée : sujets de l’étude n’avaient pas de comorbidités. L’application dans notre système de santé québécois difficile Manque de données pour évaluer l’efficacité sur la mortalité Attendons les résultats de NELSON à 10 ans. Alors la question devient éminente : pourquoi avons-nous voulu mettre en place des recommandations basées sur UNE seule étude quand les conclusions des autres études s’en viennent? Pourquoi sommes-nous si pressés? Craignons-nous une amère déception avec les futurs résultats?

Discussion Diminution de mortalité de 20% de NLST : risque relatif Risque absolu calculé : 0,3% Number need to screen 1 : 320 Seule NLST a su démontrer une amélioration de la mortalité. Haut taux de faux-positifs (22% la première année  4-5% ensuite) dans l’ensemble des études. Complications de ces investigations Aspect psychologique de toutes ces investigations. DANTE : mortalité = dans 2 groupes DANISH : idem MILD : mortalité augmentée dans le groupe LDCT NELSON à 10 ans : à venir. Faux-positifs : dans NLST 39% des participants ont eu >= 1 LDCT aN. De ces 39%, 96 % étant des faux-positifs dont 72% ont nécessité davantage d’examens plusieurs étant invasifs: bronchoscopy 2.1, biopsie 0,8% et thoracotomy 1.3%. Si on élargit la population à dépister, on augmente le risque de faux-positif.

Discussion Exposition à la radiation : Coûts-bénéfices : LDCT 1.4 à 2 mSV vs un scan thoracique 7 mSV vs mammographie 0,4 mSV Selon le protocole : LDCT q 1an ad 79 ans  risque néoplasie secondaire à la radiation de 1.8% Coûts-bénéfices : 81 000$ par QALY selon étude NLST, Les plus optimistes > 38 000$ vs Arrêt tabagique : 11 400$ par QALY Comparons avec la mammographie : 47 000 $ par QALY Exposition à la radiation : 1.8% semble négligeable mais détrompez-vous, car la sensibilité à la radiation a/n des poumons est à son apogée à 55 ans contrairement aux autres organes Radiation + tabagisme actif = synergie qui potentialise le risque du cancer du poumon. Bref, une étude new-yorkaise a démontré que le risque (à sa limite supérieure) que la radiation influence le cancer est de 5.5%, on veut donc s’assurer que le dépistage par LDCT améliore > 5 % la mortalité pour que les risques vs bénéfices en valent la peine. Les auteurs (radiologiste de l’Université de Columbia) proposent 2 alternatives : Cibler seulement les 50-60 ans Faire le LDCT q 2 ans au lieu d’à chaque année.  diminution de 50% du risque ! $$$ Selon Canadian Task Force dans CMAJ : 74 000$ par QALY QALY : quality-adjusted life-year.  année gagnée de qualité de vie incluant tous les tx associés (chirurgie, chimio, radiothérapie)

Conclusion CMAJ Canadian Task force recommande le dépistage pour le cancer du poumon avec LDCT à chaque année pour trois années consécutives pour les adultes âgés de 55 à 74 ans avec > 30 p/a ou qui ont cessé de fumer < 15 ans.

Conclusion personnelle Nous manquons de données pour affirmer que le dépistage par LDCT est efficace pour diminuer la mortalité liée au cancer du poumon Les gouvernements ne sont pas prêts financièrement à mettre en place un dépistage si coûteux pour le moment. Bref donnons-nous du temps!! DANTE : mortalité = dans 2 groupes DANISH : idem MILD : mortalité augmentée dans le groupe LDCT NELSON à 10 ans : à venir. NLST  Mortalité de 20% DANTE Mortalité = dans 2 groupes DANISH MILD Mortalité  dans LDCT aux ans NELSON Résultats à venir sur 10 ans

Avons-nous trouvé un dépistage efficace? Fardeau de la maladie : Sensibilité du test : ✓ Mort : ✗ (manque données) Spécificité du test : ✓ Progression de la maladie : idem Simplicité : ✓ Incapacité liée : ✓ Coût : ✗ Inconfort : ✓ Sécurité : ✗ Insatisfaction : ✓ Acceptabilité (faux-positif et faux négatif) : ✗ : ✓ Misère : ✗ : ✓ sur la prise en charge : ✓ L’efficacité du dépistage :

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