Procreation assistée et VIH Dr APERANO MAS Raïssa Gynecologue Rennes Femme et VIH en 2018 Procreation assistée et VIH Dr APERANO MAS Raïssa Gynecologue Rennes 1

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L'AMP et le VIH 1- Contexte : Historique 2- Pour qui 3- Conditions de la prise en charge 4- Où et comment 5- Documents et bilans demandés 6- Techniques d'AMP 7-Parcours au CHU de Rennes ; plaquette 8- Resultats, caractéristiques particulières chez femmes VIH 9- Conclusion 3

Contexte Historique VIH découvert en 1983 (Luc Montagnier et Francoise Barré- Sinoussi, Institut pasteur Paris) Gravité de l’épidémie puis pandémie de 1982 à 1990, jusqu'à la mise à disposition au milieu des années 1990 de l'AZT. Le diagnostic de séropositivité, infection VIH patente, était alors un diagnostic terminal Le risque de transmission materno foetal était de 25% à 30% 4

Contexte Historique 1997, L'arrivée des HAART ( (Highly Active AntiRetroviral Therapy)multi thérapies antirétrovirales hautement actives) a changé la donne L'amélioration de l’espérance et de la qualité de vie permet aux couples de se projeter Recours à un donneur de sperme 1999 : autorisation en France d'AMP chez les couples dont l'homme est VIH dans le cadre de protocoles de recherche 5

Contexte Historique Et pendant ce temps là , en Italie, à Milan, Semprini publie en 1993 son expérience de 85 couples sérodiscordants au VIH, traités en inséminations intra-utérines (IIU) avec du sperme lavé, éliminant grâce à cela, le VIH des cellules inséminées. 1993 : 29 cycles d'IU, 17 grossesses, 10 naissances- patientes toutes restées séronégatives. 1998 : 1461 cycles, 216 naissances pas de seroconversion Semprini, A.E., Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 1993. 341(8856): p. 1343-4 6

Contexte Historique 2001: autorisation de l'AMP en France Dans un circuit à risque viral reglementé, dédié au risque viral , dissocié des autres activités par séparation spatiale ou temporelle Par une equipe pluridisciplinaire: infectiologue, hepatologue, biologiste, gynécologue, psychologue Buts de départ: Eviter le risque de transmission aux gamètes / embryons d'autres couples Eviter la contamination intra conjugale Permettre la prise en charge de l'infertilité après les auto inséminations 7

Contexte Historique 2007 prise en charge à Rennes Prise en compte du désir d'enfant Information sur les risques: de transmission du VIH à l'enfant , au partenaire TME< 1 % et le risque de transmission du VIH au sein d’un couple hétérosexuel stable lors de rapports sans préservatif est très faible (estimé à moins de 1/10 000) en l’absence d’inflammation du tractus génital et d’IST Désir d’enfant chez les personnes vivant avec le VIH : nouvelles recommandations 2013 du groupe d’experts français, Mandelbrot et al, Volume 42, Issues 7–8, July–August 2014, Pages 543- 550 8

Modalités de procreation - la procréation naturelle sous conditions(Rapport Yeni 2010): virologique :charge virale plasmatique stable et indétectable depuis au moins 6 mois sous traitement génitale (absence d’infection ou lésion génitale) En l'absence d’infertilité du couple (bilan féminin tubaire +++) Ciblée :repérage de la période d’ovulation pour limiter les rapports sans préservatif - les auto-inséminations - l’assistance médicale à la procréation Reproductive options for people living with HIV: 2013 guidelines from the French expert working group ; L.Mandelbrot ; 9

Couples concernés par l'AMP Tous les couples serodifférents Couples seroconcordants présentant une infertilité Homme et ou Femme VIH 10

Conditions de la prise en charge Couple constitué d'un homme et d'une femme Couple stable en vie commune (plus de contrainte de délai) Femme de <43 ans + infection controlée: CV stable > 3 mois et CD4> 200/mm3, suivi trimestriel 11

Ou et comment 12

Ou et comment 13

Ou et comment 14

Comment: Bilans réalisés 15

Comment: Bilans réalisés 16

Comment AMP : Inséminations intra utérines La fécondation in vitro Dans quels cas : IIU : si homme infecté, fertile ou non FIV : en cas d'infertilité  masculine, féminine tubaire ou mixte 17

Comment Indications à l' AMP : Inséminations intra utérines: Echec des auto inséminations, des RS ciblés pendant 6 mois, troubles de l'ovulation, “anomalies de la glaire”: La fécondation in vitro: indication tubaire FIV ICSI: Indication masculine de trouble spermatique 18

Documents nécessaires Pièces d'identité de chaque membre du couple Prise en charge par la sécurité sociale (hors AME) Preuve de vie commune Demande et consentement à l’AMP Les résultats des examens réalisés++ 19

Parcours du patient Compliqué ++ Risques liés à la transmission Manque d'interlocuteurs pouvant realiser la prise en charge Eloignement des centres de prise en charge Du fait de la population concernée: situations sociales, familiales et économiques complexes, proportion de migrants 20

Parcours du patient Consultation +/- groupée à risque viral Cs gynecologue : examen, bilan féminin , information sur les traitements et les indications, risques de TME Cs biologiste: bilan masculin, explication des techniques, demande et consentements Consultation infectiologue ± hépatologue: bilan VIH, examen clinique, Information risques transmission et exposition de l’enfant aux ARV Consultation psychologue: evaluation du contexte psycho social Bilans demandés Cs biologiste +/- gynecologue Cs anesthesiste si orientation FIV 21

Parcours du patient Reunion multidisciplinaire risque viral: infectiologue, gynécologue, virologue, hépatologue, biologiste, psychologue Reunion équipe d'AMP (choix des traitements, protocoles, courriers) Consultation gynécologue: explication du traitement, du suivi et des risques. Programmation du cycle de traitement avec la sage femme du service, mise à jour des serologies, de la spermoculture Début du traitement Durée totale : environ 6-8 mois 22

Techniques d'AMP Inséminations intra utérines Fécondation in vitro Classique Avec micro injection intracytoplasmique de spermatozoides 23

Inséminations intrautérines Objectif Synchronisation ovulation et insémination des spermatozoïdes Franchir le col de l’utérus Indications  Troubles mineurs de l’ovulation  Anomalie de la glaire cervicale ou du col de l’utérus Altérations peu sévères du sperme (TMS> 1M/ml) Trouble de l’éjaculation Anomalies anatomiques (hypospadias) Trouble de l’érection Risque viral   Condition requise : trompes saines 24

Inséminations intra utérines Stimulation mono ou bi folliculaire FSH Citrate de clomiphène : SOPK Monitorages bilan hormonal + échographie Déclenchement de l’ovulation par HCG Stimulation de l’ovulation et monitorage Déclenchement Insémination J1 J2 J10 J12 JD+36h règles

Insémination Intra Utérine Préparation spermatique Dr Ségolène Veau Biologie de la reproduction CHU Rennes

Stimulation en fécondation in vitro : exemple du Protocole antagoniste But de l’antagoniste éviter pic prématuré de L

Fécondation in vitro Receuil des ovocytes 28

La fécondation in vitro

Résultats nationaux 30

Résultats locaux 2001-2009

2008-2015 : 63 patientes VIH+, 111 cycles de FIV Résultats locaux 2008-2015 : 63 patientes VIH+, 111 cycles de FIV Doses de FSH plus elevées Durée de stimulation identique (12 jours) Moins d'ovocytes recueillis Moins d'ovocytes matures Moins d'embryons obtenus et transferés Taux de grossesse : 11% par transfert (27% chez les femmes non VIH) Dr Sophie SUN Thèse : Cinétique de l'estradiol chez les patientes VIH+ lors de la FIV ICSI 32

Résultats locaux Taux de grossesse plus bas : ?? : lié à une dysfonction mitochondriale due aux ttt antiretroviraux ? 11 femmes sur 63 n'étaient pas traitées, leurs caractéristiques de réponses étaient meilleurs mais les taux de grossesse identiques Différences en terme de taux de grossesse  dans la littérature : 10% ds groupe traité et 36% groupe non traité (Stora et al) Dr Sophie SUN Thèse : Cinétique de l'estradiol chez les patientes VIH+ lors de la FIV ICSI 33

Conclusion Population necessitant une prise en charge spécifique Possibilité de procreation naturelle après bilan préalable Un bilan d'infertilité est necessaire Les techniques d'AMP sont adaptées à l'indication d'infertilité Long parcours

Merci de votre attention