Portail dépression quatrième ébauche

Drapeau rouge : considérer hospitalisation ou référence à l’urgence / consultation en psychiatrie Présence de symptômes psychotiques Risque suicidaire inquiétant Détérioration physique (par exemple, refus de s’alimenter) Évidemment ceci n’est pas limitatif et ne peut se substituer au jugement du clinicien…

Présence de symptômes dépressifs … 1) Préciser le diagnostic: s’agit-il d’une dépression majeure ? Critères diagnostiques selon le DSM-IV (Lien vers les critères DSM de la DM - Synopsis de Kaplan online, tableau 15.1-5) critères EN ANGLAIS = OK ??? DEMANDER À M. Déry ??? S’abonner au synopsis online ? Au DSM ?? 2) Exclure les principaux diagnostics différentiels - Trouble de l’humeur secondaire à une substance (lien vers critères dx tableau 15.3-10) - cliquer ici pour voir les principales substances qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab 15.3-1) - Trouble de l’humeur secondaire à une condition médicale (lien vers critères, tab 15.3-7) - cliquer ici pour voir les principales causes médicales qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab 15.3-10) - bilan à faire (TSH, etc) ou dans une autre section investigations, avec questionnaire BECK

- Trouble d’adaptation (lien vers critères dx - Synopsis tableau 26-1) - Maladie affective bipolaire de type I ou de type II (lien vers tab. 15.1-6 (critères épisode hypomanie), 15.1-20 (critères MAB II) et 15.1-6 (critère épisode maniaque) - cliquer ici pour un questionnaire aidant à dépister la maladie bipolaire lien vers le Mood Disorder http://www.healthyplace.com/psychological-tests/mood-disorder-questionnaire-mdq/ (version française ????) - Trouble de personnalité limite (liens vers critères TPL, tab 27-6) - Trouble d’adaptation (lien vers critères dx - Synopsis tableau 26-1) - Deuil Comment distinguer deuil et dépression ? (lien vers tableau des principales différences entre le deuil et la dépression majeure, Synopsis, tableau 2.6-2) Dysthymie (lien vers critères dx tableau 15.6-1)

3) Identifier et traiter les comorbidités Troubles anxieux (lien vers critères DSM) Trouble de personnalité limite (lien vers critères DSM) Abus ou dépendance à l’alcool ou aux drogues (lien vers critères DSM) – possibilité de référer à Virage Démence / delirium (lien vers critères DSM) – lien vers Folstein et MoCA

4) Évaluer le risque suicidaire - comment évaluer le risque suicidaire 4) Évaluer le risque suicidaire - comment évaluer le risque suicidaire ? Lien vers COQ - une référence utile pour la prévention du suicide et l’intervention de crise : le centre de crise Contact Richelieu-Yamaska

5) Traitement : Traitement Psycho-social (peut être suffisant, SANS MÉDICATION, dans les cas de dépression légère à modérée) : - Intervention de crise (intervention rapide et ponctuelle, utile dans les cas où un stress psychosocial contribue clairement à l’apparition du tableau dépressif – ex : séparation, congédiement, problèmes financiers…) Centre de crise Contact Richelieu-Yamaska Accueil psycho-social du CLSC

- Psychothérapie : Quelques outils pratiques de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à utiliser au bureau (lien vers grilles de Chaloult www.cheneliere.ca/chaloult ) Différentes possibilités pour référer en psychothérapie : En privé, si le patient a des assurances ou s’il peut assumer les frais Au Programme d’Aide aux Employés (PAE) Au guichet d’accès unique, qui fera le lien avec le CLSC au besoin Possibilité de psychothérapies en privé, à coût réduit (cf coordonnées page suivante)

-quand on clique sur psychothérapie à coût réduit: - Centre de psychologie familiale 944 Quintin St-Bruno-de-Montarville 450-461-0769 25$ individuel et 15$ en groupe -Centre la Vie 2740 Montée St-Hubert St-Hubert 450-678-9494

Il peut être utile de suggérer des activités dans la communauté et briser l’isolement et favoriser l’activation comportementale : Centre de femmes « l’Autonomie en Soie » à Saint-Hyacinthe Centre de femmes « L’essentielle » à Beloeil Centre de jour de l’Élan-Demain à Saint-Hyacinthe Centre de bénévolat Groupe GEME (groupe d’entraide mieux vivre)

Autres stratégies non pharmacologiques utiles : Méditation et / ou yoga Exercice physique Bibliothérapie « Être bien dans sa peau », de David Burns « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky

B) Traitement pharmacologique : indiqué absolument dans les dépressions sévères, mais facultatif dans les dépressions légères à modérées (la réponse ne serait pas supérieure au placebo)

Au sujet des prochaines diapos Pour tous les médicaments, il faudrait voir apparaître d’emblée le nom du médicament et ses caractéristiques Si on clique sur le nom, on verrait apparaître la posologie

Escitalopram (Cipralex) Moins d’effets secondaires que le citalopram pour le même effet thérapeutique 10 mg d’escitalopram équivaudrait à 40 mg de citalopram en termes d’effets thérapeutiques *** non couvert à la RAMQ /hors formulaire de l’hôpital (peut être couvert par assurances privées) Posologie : commencer à 10 mg par jour (am ou hs, selon effet activateur ou sédatif) et attendre qq semaines ; la dose peut ensuite être augmentée de 10 mg / jour par semaine selon l’effet thérapeutique ; dose maximale recommandée = 20 mg die (mais certains patients peuvent avoir besoin de 30 ou 40 mg die)

Citalopram (Celexa) – habituellement bien toléré - peu d’interactions médicamenteuses Bien toléré chez la personne âgée Posologie : dose initiale de 10 à 20 mg die ; augmenter de 10 à 20 mg die par semaine après qq semaines ; dose max = 60 mg die ; administrer le soir si sédatif et la matin si activateur

Fluoxetine (Prozac) Peu / pas de gain de poids Aussi indiqué pour la boulimie Peut être activateur – administrer le matin Multiples interactions médicamenteuses Posologie : dose initiale de 20 mg die le matin ; attendre habituellement qq semaines ; dose maximale = 80 mg die

Fluvoxamine (Luvox) Plus sédatif Nausées peuvent être plus importantes qu’avec d’autres ISRS Posologie : commencer à 50 mg / jour ; augmenter de 50 mg / jour en 4 à 7 jours ; attendre qq semaines idéalement, mais on peut augmenter de 50 mg / jour tous les 4-7 jours jusqu’à l’obtention de l’efficacité recherchée ; max = 300 mg die

Paroxetine (Paxil) Effets secondaires anticholinergiques = non recommandé chez la personne âgée… Gain de poids peut être + important qu’avec d’autres ISRS Posologie : commencer à 20 mg / jour (ou 25 mg si forme CR à libération prolongée) ; attendre habituellement qq semaines avant d’augmenter les doses, mais on peut augmenter de 10 mg / jour une fois par semaine (12,5 mg CR) ; maximum 50 mg /jour (62,5 mg CR)

Sertraline (Zoloft) Bien toléré chez la personne âgée (mais davantage d’interactions qu’avec le citalopram) Posologie : débuter à 50 mg /jour et attendre quelques semaines pour évaluer l’efficacité avant d’augmenter la dose ; mais possibilité d’augmenter la dose une fois / semaine ; dose maximale = 200 mg / jour

Venlafaxine (Effexor) Après 150 mg par jour, action noradrénergique en plus de l’action sérotoninergique (monitorer la tension artérielle) Peut aider à diminuer douleurs neuropathiques Disponible sous forme XR Posologie : pour la forme XR, débuter à 37,5 mg die pour une semaine ; augmenter la dose quotidienne de 75 mg chaque 4 jours (ou plus lentement) jusqu’à obtention de l’effet thérapeutique recherché ; dose max = 375 mg / jour

Desvenlafaxine (Pristiq) Il s’agit du métabolite de la venlafaxine : moins d’effets secondaires et moins d’interactions pour la même efficacité Titration plus rapide que la venlafaxine *** non couvert/hors formulaire de l’hôpital Posologie : débuter à 50 mg die ; possibilité d’augmenter de 50 mg ; dose maximale recommandée : 100 mg die (des doses ad 400 mg die ont été décrites, mais associées à davantage d’effets secondaires)

Duloxétine (Cymbalta) Utile pour diminuer les douleurs liées à la fibromylagie Posologie : commencer à 40 mg en 1 ou 2 prises ; il est possible d’augmenter jusqu’à 60 mg si nécessaire ; dose maximale = 120 mg / jour. *** Médicament d’exception à la RAMQ / hors formulaire de l’hôpital Non accepté pour la dépression Critère/indication de remboursement  : traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique seulement

Mirtazapine (Remeron) Très sédatif surtout à petites doses (15 mg hs), alors que l’effet sédatif diminue en augmentant les doses Peut augmenter l’appétit Profil d’effets secondaires favorable pour les dépressions avec insomnie et perte de poids Peu d’effets secondaires sexuels comparativement aux ISRS Posologie : commencer à 15 mg hs ; augmenter de 15 mg / 24 h toutes les 1-2 semaines jusqu’à l’obtention de l’effet thérapeutique recherché ; dose maximale de 45 mg / jour (donner toute la dose hs)

Bupropion (Wellbutrin) Disponible sous forme SR et XL Contre-indiqué si patient à risque de convulsion Principaux effets secondaires : anxiété, tremblements, insomnie Pas d’effets secondaires sexuels, contrairement aux ISRS Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; ↑ à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

Moclobemide (Manerix) RIMA (IMAO réversible) Indiqué aussi pour la phobie sociale ATTENTION : Peut provoquer un syndrome sérotoninergique (mortel) si associé à un autre antidépresseur Posologie : commencer à 100 mg tid après les repas ; augmenter progressivement (maximum de 600 mg / 24 h)

Comment évaluer la réponse au traitement ? Grilles pour le diagnostic et le suivi Échelle de dépression de Hamilton – échelle administrée par le clinicien, qui permet d’évaluer la sévérité de la dépression (http://www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-7%20rating%20scale.pdf)

S’il n’y a aucune amélioration après 4 semaines réévaluer le diagnostic (cf diagnostic différentiel, section 2) Évaluer l’observance Évaluer les effets secondaires Réévaluer le risque suicidaire (cf section 4)

Une fois que tout cela est fait : changer pour un autre antidépresseur de première intention (retour au tableau de la page 14) Penser à choisir un antidépresseur avec un profil d’effets secondaires différent si ceux-ci sont problématiques *** il n’est pas nécessaire de changer de classe d’’antidépresseur Il faudra encore attendre plusieurs semaines pour savoir si ce 2e antidépresseur est efficace

Comment changer d’antidépresseur ? Changement direct Comment : on cesse le premier antidépresseur une journée et on débute le nouveau le lendemain Avantages : simple et rapide Inconvénients : possibilité de symptômes de sevrage et d’interactions Il peut être difficile de savoir si un symptôme X est un symptôme de sevrage, un effet secondaire du nouvel antidépresseur ou une interaction entre les 2 antidépresseurs La paroxetine et la venlafaxine causent souvent symptômes de sevrage car courtes demi-vies Les symptômes de sevrage sont moins susceptibles de survenir si on change pour un antidépresseur de la même classe

Comment changer d’antidépresseur ? Changement croisé Comment : diminuer graduellement la dose du premier antidépresseur pendant qu’on augmente simultanément la dose du deuxième (commencer le deuxième antidépresseur avec une dose très faible) Avantages : pas d’arrêt dans le traitement Possibilité de tester la réponse au traitement combiné (si la réponse et la tolérabilité est très bonne avec les 2 antidépresseurs, on peut parfois garder les 2 Inconvénients : + d’interactions et d’effets secondaires

Comment changer d’antidépresseur ? Changement conservateur Comment : cesser graduellement le premier antidépresseur et attendre 4 à 5 demi-vies (élimination ou « washout ») avant d’introduire le nouvel antidépresseur. Avantages : sécurité Inconvénients : Long Absence de traitement durant la période d’élimination Risque de démoraliser le patient qui est déjà déçu que le premier antidépresseur n’ait pas aidé

Comment changer d’antidépresseur ? ATTENTION : Le cas des IMAO Lorsqu’on fait un changement d’antidépresseur qui inclut un IMAO (dans les deux sens, c’est-à-dire passer d’un IMAO à un autre antidépresseur ou vice-versa) la stratégie conservatrice est OBLIGATOIRE sinon il peut y avoir des risques FATALS Il faut toujours prévoir une période d’élimination de deux semaines entre les deux antidépresseur, et, dans le cas du passage de la fluoxetine à un IMAO, prévoir 6 semaines d’élimination (à cause de la longue demi-vie de la fluoxetine)

À tout moment on peut aussi ajouter une des stratégies non pharmacologiques (cf section 5 A)

POUR LA SECTION SUR LA POTENTIALISATION, LES DIAPOS SUIVANTES DÉCRIVENT LES DIFFÉRENTES MOLÉCULES

RISQUES ET BILANS - Lithium - Risque de développer ↑ GB, hypothyroïdie, insuffisance rénale - Attention à la toxicité au lithium (index thérapeutique étroit) bilan pré-lithium : FSC, É, urée, créatinine, calcium, (PTH), TSH, analyse d’urine, ECG si patient > 45 ans, lithémie 12 heures post-dose, 5 jours après chaque changement de dose Répéter le bilan complet q 6 à 12 mois et la lithémie chaque 3 mois une fois la dose stabilisée

Lithium - viser une lithémie inférieure à celle du maintien pour la maladie bipolaire, soit d’environ 0,5 à 1,0 - Posologie : commencer à 300 mg bid pour une semaine, et augmenter à 300 mg tid pour une semaine, puis titrer selon la lithémie

Les antipsychotiques atypiques Les antipsychotiques atypiques (risperidone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), ziprasidone (Zeldox), aripiprazole (Abilify), paliperidone) sont de plus en plus reconnus pour leur action stabilisatrice de l’humeur. La plupart sont maintenant recommandés (en monothérapie ou en combinaison avec un stabilisateur comme le lithium ou le valproate par ex.) dans les guides de pratique pour le traitement des épisodes maniaques ou le traitement de maintien de la maladie affective bipolaire. La quetiapine est également indiquée pour le traitement des dépressions bipolaires et elle a maintenant l’indication officielle pour la dépression unipolaire en cas d’échec avec un antidépresseur. Seule l’aripiprazole a l’indication officielle pour potentialiser un antidépresseur.

RISQUES ET BILANS - Antipsychotiques atypiques Risque métabolique : peut occasionner gain de poids, hypertension, perturbation du bilan lipidique, diabète - Risque de torsades de pointes via allongement du QT surtout avec ziprasidone et aripiprazole Bilans à faire : Avant de débuter, obtenir le poids du patient, l’indice de masse corporelle, le tour de taille, la tension artérielle, le pouls, la glycémie à jeun et le bilan lipidique ; suivre ces paramètres par la suite ECG pour vérifier le QTc

Olanzapine (Zyprexa) Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de l’humeur et anxiolytique Favorise le sommeil et anxiolytique Posologie : commencer à des doses de 2,5 mg / 24 heures, à augmenter lentement selon la réponse et la tolérabilité jusqu’à environ 10 mg / 24 h; dose maximale de 20 mg / 24 h (pour la schizophrénie)

Aripiprazole (Abilify) Antipsychotique atypique Effets secondaires principaux : activation psychique, acathisie (peut être diminuée par l’usage d’anticholinergiques), vertige, nausées Probablement moins de sédation et de prise de poids qu’avec d’autres antipsychotiques atypiques Posologie : commencer à 5 mg die; augmenter par palliers de 5 mg selon tolérabilité et réponse ad environ 15 mg die; dose maximale de 30 mg die (pour la schizophrénie) *** non couvert/hors formulaire ; Médicament à l’étude au Conseil du médicament pour la liste de juin 2010.

Quetiapine (Seroquel) Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de l’humeur et reconnu récemment pour le traitement de la dépression unipolaire (en monothérapie à des doses d’environ 400 mg par jour, ou en combinaison pour potentialiser l’antidépresseur) Favorise le sommeil et anxiolytique Mêmes risques métaboliques que l’olanzapine, peut-être légèrement moins importants Posologie : avec la formulation à libération prolongée (Seroquel XR) on peut débuter à 50 mg hs et augmenter de 50 à 100 mg chaque jour (dose maximale de 400 mg par jour, inférieur aux doses pour le traitement de la schizophrénie) Seroquel XR existe en comprimés de 50, 150, 200, 300, 400 mg.

Bupropion : antidépresseur avec action noradrénergique peut potentialiser un premier antidépresseur qui n’amène pas une rémission complète utile pour augmenter le niveau d’énergie Peut causer anxiété et insomnie comme effets secondaires Contre-indiqué si risque de convulsions Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; ↑ à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

Triiodothyronine (T3, Cytomel) - Habituellement bien toléré Envisager une autre stratégie s’il n’y a pas d’amélioration après 2 semaines Posologie : Débuter à 25 mcg par jour et augmenter à 50 mcg par jour après une semaine

Combien de temps garder l’antidépresseur ? Minimum 6 à 9 mois (calculé à partir du début de la rémission), sans réduire la dose (sauf si présence d’effets secondaires) Tx d’entretien à long terme (minimum 2 ans) si épisode dépressif majeur récidivants (≥ 3) Grave ou difficiles à tx chronique Avec symptômes psychotiques Âge avancé Si comorbidités psychiatriques Si symptômesrésiduels Si antécédents de rechute dépressive après l’arrêt du traitement

Options pour la dépression pharmaco-résistante (définition : réponse inadéquate à au moins 2 antidépresseurs et/ou aux traitements d’appoint) Passage à un autre antidépresseur de 1ère intention Passage à un antidépresseur de 2e intention ou à la quetiapine ou ajout d’un traitement d’appoint Ajout d’une psychothérapie Référence en psychiatrie

Mécanismes de référence : Téléphoner au psychiatre répondant Si patient suivi en psychiatrie, communiquer avec le psychiatre traitant en laissant un message à la clinique externe de psychiatrie (771-3222) Faire une demande de consultation au guichet unique Diriger le patient vers l’urgence

Références / liens utiles POUR LE CLINICIEN : Journal of affective disorders, 2009, 117, suppl. 1. Jefferson, J. W., « Strategies for switching antidepressant to achieve maximum efficacy », Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69 (suppl. E1). Papakostas, G. I., « Managing partial response or non-response : switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorders », Journal of Clinical Psychiatry, 2009 ; 70, suppl. 6. Stahl, Stephen, Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, Médecine-Sciences, Flammarion, 2007. Jeffries et coll., Clinical handbook of psychotropic drugs, 18e édition, Hogrefe, 2007. «La thérapie cognitivo-comportementale : théorie et pratique », de Louis Chaloult, éd. Gaëtan Morin. Site du CANMAT : www.humeuretanxieteconferences.ca Sites de l’Association canadienne de psychiatrie et de l’Association américaine de psychiatrie

Références / liens utiles POUR LE PATIENT : Revivre http://www.revivre.org/ Passeport santé http://www.passeportsante.net « Être bien dans sa peau », de David Burns « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky « Guérir de la dépression - Les nuits de l’âme », de David Gourion et Henri Lôo, éditions Odile Jacob, 2010.