Processus d’accueil clinique - Thrombophlébite V6 17 février 2010 Entériné par le CMDP le 4 mai 2010  CSSS Richelieu-Yamaska 2010

TPP MI Indication –Pt avec suspicion clinique TPP MI Contre-indications –Dyspnée / Douleur thoracique subite ou  avec insp. –T°  38.5° – RC  100/min – RR  22/min – SaO²  92% – grossesse Démarche Suspicion TPP MI  Critères Wells (évaluation probabilité) No. 1

Critères Wells (évaluation probabilité) 1 néo actif  6 mois +1 2 paralysie / parésie MI / immobilisation plâtrée ou autre +1 3 alitement  3 jours ou Cx majeure  4 sem douleur palpation a/n trajet veineux profond +1 5 œdème de tout MI +1 6 circonférence  3 cm p/r mollet contralatéral (à 10 cm sous tubérosité tibiale) +1 7 œdème à godet MI unilatatéral +1 8 Veines collatérales superficielles visibles (non variqueuses) +1 9 Atcd TPP documentée Autre diagnostic probable ou + probable que TPP –(étirement ou contusion musculaire cellulite – obst. lymphatique ou artérielle – rupture kyste Baker – dystrophie sympathique réflexe) - 2 TOTAL Si  2  D- dimères (page 3) Si  3  Doppler (page 4) No. 2

Si critères Wells  2  1= probabilité faible (3-10%) 1-2= probabilité intermédiaire (17-33%)  D-DIMÈRES Info Aide-mémoire: *Sens % spéc 30-70% VPN % VPP 55-80% **  si maladie thromboembolique (TVP,EP, IAM) CIVD-nécrose-état inflamm. -  70 ans- IRC – insuff. hépatique-néoplasie, chirurgie, stress physique  < 500 mg/L Négatif   500 mg/L Positif  Doppler (page 4)  Retour au MD traitant No. 3

DOPPLER VEINEUX (avec compression) Info Aide-mémoire: * sens  95% TPP PROX.  par infirmière selon ordonnance collective no. Critères Wells Si  3 (forte 75-85%)  D-DIMÈRES  500 mg/L Positif  Si DOPPLER négatif   Aller à page 5 * Si DOPPLER retardé  débuter HFPM AD DOPPLER (sans débuter le coumadin) No. 4 Si DOPPLER positif   Aller à page 6

Si DOPPLER négatif  mais si DOPPLER d’emblée = négatif mais Wells  3  faire D-Dimères  Retour au médecin traitant No. 5  Consultation médecine interne après DOPPLER – si désirée à spécifier sur la feuille de prescription Si D-DIMÈRES POSITIFS  répéter DOPPLER dans 5 à 7 jrs(+/-) et aviser médecin traitant  Retour au médecin traitant Si D-DIMÈRES NÉGATIFS 

DOPPLER positif Bilan complémentaire Considérer le bilan thrombophilie avant de débuter Tx si présence:  50 ans Récidive TPV ou EP Hx familiale TVP ou EP (parent 1°)  Prélever à tout moment : Facteur V LEIDEN Mutation facteur II (G20 210A) Homocystéine (recherche hyperhomocystéine) Anticardiolipines Analyse anticoagulant circulant avec le bilan à faire en tout temps + Consultation médecine interne dans 2 mois. à spécifier sur la feuille de prescription No. 6

DOPPLER positif Bilan complémentaire Toujours considérer recherche néoplasie occulte surtout si > 50 ans SAUF SI: –Immobilisation récente ( 9 dies) du MI –Cx majeure(hospit. > 48 hres) et récente (< 1mois) –Trauma récent (< 3 mois) du MI touché Invx minimale suggérée (à être prescrit par le médecin traitant en dehors l’Accueil clinique) : –RX PMS –Mammographie (> 50 ans et sans mammo depuis > 1 an) –Analyse urinaire –guaïac

DOPPLER positif Plan de traitement  Bilan FSC / ions / créatinine / PTT / RNI / Bilan hépatique / A. urine / Rx PMS  INNOHEP 175 u.i. / Kg S/C DIE (max. 165 kg)  5 dies minimum ad RNI  2 2 x consécutives en 2 jrs Dose:___________________u.i. /Kg S/C DIE + FSC jour #5 - pour recherche TIH ( Thrombopénie induite par Héparine = PLAQ  100 x 10² ou  30% de la valeur base Info Aide-mémoire:cesser alors toute source héparine et référer Urgence pour consultation hémato ) + Enseignement technique injection au patient  Coumadin (4 ou 5 mg die suggéré) pour 3 jours (durée initiale suggérée) puis selon RNI Dose:______________mg DIE + RNI jour # ___ (jour #3 suggéré) + Enseignement ACO par pharmacien et nutritionniste Info Aide-mémoire: Durée suggérée … 3 mois – 1er épisode + risque réversible mois – 1er épisode idiopathique ou 1 état thrombophilique  12 mois – Ac Anti phospholipides ou 2 états thrombophiliques À vie -  2 épisodes TPP ou EP À vie (ou jusqu’à guérison néo) – si néo (après 3-6 mois d’INNOHEP) Communiquer résultats au médecin traitant à chaque jour puis retour au médecin traitant No. 7

Accueil Clinique - Protocole TPP Prescription médicale o Initier protocole TPP selon O.C. # Score de Wells :_________  Si 1 ier doppler négatif mais score Wells > 3 + D-dimères > 500 (page 5)  Consultation en médecine interne après le 2 ième doppler o Si doppler positif  Prélever bilan thrombophilie selon O.C. # + consultation en médecine interne dans 2 mois  Si doppler positif  Initier traitement selon O.C. # Dose INNOHEP______________u.i./kg s/c DIE Dose de départ coumadin _______mg DIE x __ jrs puis selon RNI cédulé le _________ 20__ _____________________________________________ Médecin No. pratique __________________ Date

SOURCES : - Médecine interne - Du symptôme au –Guide pratique de médecine interne –Protocole héparine I.V. CSSS Richelieu-Yamaska