Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et de Tissus PZQ 2 - Soins Critiques - Pôle RASSUR 0596 30 62 96 /  0596 55 96 46 Organisation d’un prélèvement d’organes sur donneur en Etat de Mort Encéphalique Cas clinique Y. BURAC Coordinatrice de prélèvement IFSI mars 2018

Organisation d’un prélèvement d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques   Décret n° 2000-409 du 11 mai 2000 modifié par le décret 2009-217 du 24 février 2009 : remboursement des frais engagés à l’occasion du prélèvement d’éléments du corps humain à des fins thérapeutiques Arrêté du 1 mars 2011 fixant pour 2011 les ressource des établissements de santé C Accueil d'un sujet en coma grave H R Diagnostic de la O mort N encéphalique Sécurité O sanitaire Recueil de la L non-opposition Organisation O Centre autorisé Bloc G du prélèvement opératoire I Pré-Alerte Régulation E Décret du 2 août 2005 Loi de bioéthique du 29 juillet 1994 révisée par la loi du 6 août 2004 et du 7 juillet 2011 (bioéthique) Décret du 2 décembre 1996 Arrêté du 2 décembre 1996 Décret du 2 août 2005 Arrêté du 2 août 2005 Procureur de la R Arrêté du 24 juillet 1996 Décret du 9 octobre 1997 Décret du 21 décembre 2005 Arrêté du 21 décembre 2005 Décret du 23 décembre 2010 Arrêté du 23 décembre 2010 Arrêté du 22 juin 2011(DGV) République Loi de bioéthique n° 94-54 du 29 juillet 1994 Révisée par Loi 2011-814 Art. L. 1232-5 E G L E Rappel des différents textes réglementaires encadrant chaque étape du prélèvement et de la greffe, parus au journal officiel suite aux lois de bioéthique. M Pré-Régulation E Loi de bioéthique n° 94-654 du 29 juillet 1994: Révisée par la loi de bioéthique n° 2011-814 N T Art. L 1232-1 (consentement présumé) A Art. L 1232-2 (mineur) T I Décret n°2005-949 Arrêté du 1er Avril 1997 : O Arrêté du 6 Novembre 1996 Modifié en février 2011 : Registre du refus : Bonnes pratiques relatives au N Décret 30 mai 1997 prélèvement des tissus Arrêté 2 juil 1998 Arrêté du 27 février 1998 : Règles de répartition Bonnes pratiques relatives au des organes prélèvement d’organes

Accueil d’un sujet en coma grave (1) 28 juin 01h15 - Patient de 41 ans, admis en réanimation pour trauma cranio-facial. - Vient du bloc op pour craniectomie élargie. Contexte familial : vit en couple, a une fille de 17 ans qui vit en Belgique. Un frère et un cousin au Luxembourg.

Accueil d’un sujet en coma grave (2) Contexte de l’accident 27/06 - 15h30 - travaillait en fond de cale d’un bateau, explosion du réservoir  blast. - prise en charge SAMU, Glasgow 6, otorragie, épistaxis, plaie fronto-pariétale G - intubation, sédation, sondage gastrique et urinaire - prise en charge au déchocage : - vaccination anti Tétanos - transfusion : 5 CGR, 2 PFC, 2 CP

Accueil d’un sujet en coma grave (3) Scanner : - hématome s/dural Dt - effet de masse important - déviation ligne médiane - trauma facial multiple - récusé dans un premier temps pour la chirurgie - réexamen des éléments, discussion collégiale, entretien avec la compagne  Bloc op pour évacuer l’hématome

Accueil d’un sujet en coma grave (4) 29 juin 01h15 - Transfert en réanimation pour suite de la PEC. 13h00 - Arrêt des sédations pour évaluation neuro 1er contact avec les proches : information sur l’état de santé du patient (pronostic défavorable) par le réanimateur, avec probable passage en EME. - Sa compagne dit qu’ils avaient récemment parlé du don d’organes et demande si cela est possible.

Diagnostic de la mort encéphalique (1) 30 juin Diagnostic clinique 14h00 - appel de la coordinatrice / l’interne en charge pour signaler un patient en EME probable - Vérification par le réanimateur de l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral - 1er Doppler transcrânien : persistance d’un flux sanguin - 2ème DTC flux pendulaire (backflow) 1er juillet 06h26 - test hypercapnie pour vérifier l’absence de ventilation spontanée

Sécurité sanitaire - prélèvement du bilan PMO sérologie et typage HLA, A réaliser le plus tôt possible - prélèvement du bilan PMO sérologie et typage HLA, GR-RH (fait aux urgences) - démarches transport aérien pour acheminement bilan au CHU de PTP (en dehors heures ouvrables du laboratoire de PZQ) - dépôt du colis au SAMU  Départ du vol à 17h15, arrivée à PTP 18h.  Récupéré / SAMU et remis au laboratoire.

Pré-alerte au SRA 10h55 Pré-alerte au régulateur du SRA - Transmission des premières données concernant le donneur : identité, groupe sanguin, mensurations, bilan urinaire à l’entrée et au cours de l’hospitalisation… Transmission / fax du GR-RH, HLA et résultats des sérologies - Ouverture et saisie des premiers renseignements dans le logiciel Cristal « DONNEUR » de l’ABM

Diagnostic de la mort encéphalique (2) Diagnostic paraclinique 11h30 - angioscanner = confirmation de l’arrêt circulatoire - pré-alerte des équipes du bloc op pour un PMO probable : cadre de santé, chirurgien cardiaque, anesthésiste, IBODE de cardio, perfusionniste* 16h00 - signature certificat de DC, PV *(particularité de Martinique) 26 heures depuis la PEC par la CH

Procureur de la République En parallèle - Réquisition remise au médecin légiste pour examen des blessures du patient (en réa). - Contact avec le Procureur pour levée d’opposition (accident du travail) - Contact avec le médecin légiste pour organisation 18h12 - pas d’opposition du Procureur, aucune restriction - Examen du corps prévu à la chambre mortuaire le 3 juillet.

Evaluation des organes potentiellement prélevables Il est essentiel de réaliser ces examens le plus tôt possible Body-scanner : - Reins : taille, morphologie, vascularisation, anomalie - Absence d’image suspecte pouvant évoquer une tumeur - Echographie cardiaque (évaluation clinique) - Examens bactériologiques (ECBU, Hémocultures) Bilan biologique toutes les 4 heures : sang et urinaire (urée, créatinine +++) - Surveillance horaire de la diurèse et de la densité urinaire, compensation de la diurèse

Recueil de la non-opposition (1) 1er entretien avec les proches 17h00 - Recherche « d’une opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen » - Sont présents : compagne actuelle, fille, ex-conjointe, frère. - Avec le médecin, la CH, l’interne et l’IDE en charge du patient. - Le médecin annonce le décès et répond aux questions des proches. - Les proches se rendent auprès du défunt.

Recueil de la non-opposition (2) 16h15 Interrogation du RNR : pas d’opposition du défunt retrouvée 2ème entretien avec les proches 18h00 - pas d’opposition au don, sauf pour les tissus (demande de sa fille). - Accompagnement des proches concernant les démarches à entreprendre, remise d’un guide d’informations pratiques. - La compagne souhaite être informée de l’entrée et de la sortie du bloc

Organisation du PMO (1) 18h12 - régulateur du SRA pour faire le point, valider les données et attribution du  n° Cristal donneur  - Néphrologue de PTP pour déterminer l’heure d’entrée au bloc et informations pour arrivée des greffons. - Confirmation du PMO aux équipes du bloc op - Régulateur du SRA pour validation dossier donneur, entrée au bloc prévue à 22h00. - Information au transporteur aérien pour signaler le départ des greffons le 2 juillet sur le vol de 06h45

Organisation du PMO (2) 20h00 Signature de l’autorisation administrative par administrateur de garde… - Préparation du donneur : dépilation, antisepsie cutanée, bracelet d’identification…, monitorage de transport - Examen du dossier par l’anesthésiste - Prélèvement des derniers examens : ECBU, myco urines, hémocultures bactério et myco - Anonymisation avec le n° cristal des éléments du dossier donneur et préparation de 2 pochettes greffons (RD et RG)

Organisation du PMO (3) Chariot PMO : Dossiers donneur, patient + certificat de DC Etiquettes nécessaires à la traçabilité du transport des greffons et du matériel biologique (rate et ganglions) 2 conteneurs complets pour les greffons - Conteneur pour le matériel biologique Tubes pour prélèvement de sang (contrôle ABO) - 2 glacières (plaques eutectiques)

Bloc opératoire (1) 22h40 - entrée au bloc op (information donnée à la compagne selon son souhait) - Installation du donneur en décubitus dorsal - L’équipe chirurgicale arrive avec le matériel (liquide de préservation, glace stérile, matériel chirurgical - Vérification avec l’IBODE et la perfusionniste qu’aucun matériel ne manque et qu’il soit en quantité suffisante - Prélèvement des tubes de sang par l’IADE

Bloc opératoire (2) - La CH note sur le cahier de suivi : le nom de toutes les personnes présentes dans la salle d’op les établissements destinataires des greffons les informations concernant le vol vers PTP les références, n° de lot et péremption du matériel stérile et des Produits Thérapeutiques Annexes (PTA) - Badigeonnage et mise en place des champs opératoires - Incision médiane xypho pubienne élargie - prélèvement de liquide péritonéal (bactério et myco) - Dissection et canulation : aorte s/rénale, veine cave inférieure

35 heures depuis la PEC par la CH Bloc opératoire (3) 02 juillet 01h40 - Clampage aortique (bien noter l’heure) arrêt du cœur  temps 0 de l’ischémie des greffons - Décharge cave - Les greffons sont lavés et refroidis in situ, de la glace stérile est placée dans l’abdomen pour accélérer le refroidissement. - Prélèvement et conditionnement des reins - Pas de prélèvement de tissus (conformément au souhait des proches)* - Prélèvement et conditionnement du matériel (rate et ganglions) 35 heures depuis la PEC par la CH

Au bloc opératoire (4)

Au bloc opératoire (5) Restauration tégumentaire - Le coordonnateur est garant auprès des proches que la restauration tégumentaire sera la plus parfaite possible La suture est réalisée par le chirurgien préleveur. Elle doit être complète, hermétique et esthétique. 03h00 - fin de l’intervention - Toilette avec le personnel du bloc (enlever toute trace d’antiseptique et de sang) - Pose de pansements sur tous les orifices des cathéters et sutures.

Au bloc opératoire (6) - Le défunt est revêtu d’une surchemise + protection, enveloppé dans un drap et transféré sur un brancard (fiche d’identification sur le drap) - La coordinatrice s’assure que le chirurgien avant son départ ait : - complété et signé les documents du CROP - complété le bordereau rein (triple exemplaire) 03h23 - sortie du bloc : le défunt est acheminé à la chambre mortuaire par les brancardiers de l’UTPB.

Transport des greffons (1) La CH s’assure avant la pose des scellés que chaque conteneur ait : - sa pochette greffon (vert = RD, rouge = RG) contenant tous les documents du dossier donneur entièrement anonymisés par le numéro cristal du donneur, - le tube de sang (vérification compatibilité ultime entre donneur/receveur) - matériel pour le cross-match (rate-ganglions)

Transport des greffons (2) 04h00 : démarches transport aérien FDF et PTP chef d’escale, fret télécopie fiche transport organes, Lettre de Transport Aérien (LTA), document accompagnement sûreté - appel et fax au SAMU de PTP coordonnées du vol de 06h45, arrivée 07h30 pour réception des greffons et acheminement au bloc de transplantation rénale 05h00 - dépôt des 2 conteneurs au SAMU + documents de transport pour la brigade gendarmerie et le commandant de bord - traçabilité de l’envoi sur cahier 39 heures depuis la PEC par la CH

Régulation 03h45 - régulateur du SRA pour fin du prélèvement La coordonnatrice transmet au régulateur du SRA et renseigne le tout dans le dossier informatisé « Cristal Donneur » - l’heure effective d’entrée au bloc - l’heure du clampage aortique - l’heure de fin d’intervention - l’heure de départ des greffons rénaux - relate tous les dysfonctionnements survenus éventuellement au cours du prélèvement

retour d’information à l’équipe soignante en réa information à la compagne pour la sortie de bloc et acheminement du corps à la chambre mortuaire (corps non visible avant l’examen de corps prévu le 3 juillet) 11h00 - allo PTP pour s’assurer de la bonne réception des greffons - (cross match en cours). Départ de la coordinatrice.

03 juillet - suite réception des résultats d’examens - faxés à l’ABM : Dengue, Chikungunya, ECBU, liquide péritonéal bactério - suivi à 3 semaines pour les résultats de mycologie - agents de la chambre mortuaire pour visite proches au défunt (examen du corps en cours) compagne du défunt pour visite possible du corps prévoir la tenue d’un débriefing avec les intervenants (amélioration des pratiques)

Archivage Dossier Donneur - Archivage du dossier donneur, information au DIM (cotation des actes) - Suivi du dossier jusqu’à réception de tous les éléments. - La coordinatrice reste à disposition des proches du donneur pour toute demande. - Après réception du courrier de l’ABM, possibilité de donner des nouvelles des greffés aux proches du donneur dans le respect de l’anonymat des receveurs. - Courrier de remerciements à tous les intervenants de la chaîne du don.

Merci de votre attention. Conclusion - La prise en charge d’un donneur potentiel est longue et lourde - La CH a été présente plus de 39 heures afin que les prélèvements et le transport se déroulent dans les meilleurs conditions et dans les plus brefs délais. - Elle nécessite une vigilance de tous les instants. - Elle implique un travail d’équipe : sans les uns et les autres il n’y aurait pas de prélèvements ni de transplantations. - La charge émotionnelle est la même pour toutes les équipes : en réanimation, au bloc opératoire, en anesthésie Le don d’organes est une longue chaîne de solidarité. Merci de votre attention.