LA MENOPAUSE Presente par DR BICHA

I-Definition Le moment ou les regles s’arretent definitivement le diagnostic définitif Ne peut être que rétrospectif devant la constation a posteriori d’une aménorrhée de durée sup ou égal 12mois. Age de survenue 47-52ans la moyenne 50ans 2facteurs l’influencent:race,climat,heredité Tabagisme :l’avance de 18mois dose dépendante ainsi que la malnutrition. La grossess,la contraception orale ,la puberté n’influencent pas la ménopause Ménopause précoce moins de 40ans,tardive au delà de 55ans

II-Physiopathologie A/pendant la premenopause;epuisement du capital folliculaire,diminution de secretion de l’inhibine,progesterone puis E2(17Bestradiol)___augmentation LH-RH_____augmentation FSH___acceleration de la maturation folliculaire _____cycles courts +exageration du syndrome premenstruel_____diminution de la sensibilite ovarienne aux FSH,LH. Existance des pics anarchiques et imprevisibles de synthese E2_____rarete des pics preovulatoire LH________dysovulation_____anovulation

B/Pendant la post menopause:extinction du capital folliculaire_______perte de la sensibilite ovarienne_____chute definitive estrogenes ______augmentation FSH,LH Production d’estrone (hormone de la ménopause)aromatisation des androgènes. C/Pathogénie des bouffées de chaleur: Chute brutale des estrogenes ,perturbation du système de neurotransmission impliqué dans la pulsatilité LHRH et sa proximité du centre de thermorégulation

III-Comment faire le diagnosique de menopause: A/Femme de cinquantaine en amenorrhée:on exige une année Si symptômes gênants (THS):envisager après 6mois d’amenorrhée+test progestatif(pendant 10jours si pas d’hemorragie de privation__hypoestrogenie profonde) B/Femme hysterectomisée:FSHsup 40UI et E2 bas C/Femme sous contaception:signes cliniques masqués: doser FSH,E2 À7j de la periode d’arret entre 2plaquettes. D/Femme avant 45ans +bouffées de chaleur: ménopause précoce Rechercher la notion de ménopause précoce dans la famille FSH eleve,E2 bas 2 reprises +prolactinemie E/Femme jeune en aménorrhée après radiothérapie pelvienne pour KC: peut provoquer une sidération ovarienne definitive,repeter les dosages.

IV-ETUDES CLINIQUES: A/Expression clinique de la perimenopause: 1°/troubles du cycle:cycles courts puis long et spaniomenorrhee 2°/syndrome premenstruel:gonflement abdominal,tension mammaire,ou mastodynies,prise de poid,irritabilite,Sd depressif,anxiete 3°/Pathologie uterine;menometrorragies__hyperplasie glandulokystique,fibrome uterin,cancer de l’endometre. 4°/Pathologie mammaire:mastodynie(hyperplasie du tissu conjonctif,oedeme du stroma),masthpatie benigne_Kc du sein

B-Expression clinique de la ménopause: B1-Signes fonctionnels: 1-Amenorrhée:arret définitif des règles depuis 1annee,si saignement métrorragies à investiguer 2-bouffees de chaleur: épisodes vasomoteurs: onde de chaleur intense avec rougeur et sudation dure 30s à 2mn avec palpitations, anxiété puis sensation de froid 3°Autres:insomnie,asthenie,fourmillements,troubles du caractère B2-Alteration de la peau et phaneres:secheresse cutanee,accentuation des rides, sensation de prurit,brulure,amincissement,atrophie du derme et épiderme— diminution des fibres collagene,alopecie,acne.

B3-Troubles urogenitaux:amincissement de l’epithelium vaginal: sècheresse vaginale,prurit,dyspareunie,vaginite,dysurie,pollakiurie,mictions imperieuses,cystites à répétition THS améliore l’atrophie vaginale B3-Appareil cardio vasculaire: effets de la menopause:augmentation de la TA,resistance à l’insuline,cholesterol,VLDL,LDL,diminution HDL,augmentation TG, résistance artérielle. Effets du THS:les œstrogènes per os augmentent HDL,TG progestatifs;:seuls les dérives 19nortestosterone diminue HDL et augmente LDL Les œstrogènes :vasodilatation artérielle et freine la progression de la plaque d’atherome(la ménopause est responsable de la survenue des affections coronariennes)augmentation du risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire sous THS

B5-Cerveau:effet protecteur des œstrogènes de la maladie d’Alzheimer B6-Troubles de l’hemostase:augmentation de facteurVII et fibrinogene B7-Osteoporose: définition: de l’OMS: repose sur l’importance de la diminution de la densité minérale osseuse par absorption photométrie biphotonique à Rx X OSTEOPOROSE=densité inf. à 2,5 equart type de la valeur normale d’un adulte jeune(40% des femmes de 65 ans et +de 60% à 80 ans) Effets de la menopause:hyperactivite osteoclastique avec augmentation du recrutement et l’activation des unites de reserve osseuse responsables des fractures du femur et tassements vertebraux

INTERET DE DEPISTAGE AVANT TOUT TRAITEMENT B8_Menopause et cancers: 1-SEIN:la menopause entraine une atrophie du tissu mammaire,diminue la taille mamelonaire Le THM fraine cette atrophie mammaire Age moyen de survenue 60 ans Augmentation legere du risque du cancer du sein sous estrogenes seuls Les progestatifs :effet favorable sur les mitoses cellulaire mais augmentent le risque si traitement combiné INTERET DE DEPISTAGE AVANT TOUT TRAITEMENT

Hyperplasie de l’endometre:entre 65-70ans Les oestrogenes sans progestatifs est un facteur reconnu de cancer de l’endometre L’adjonction de progestatif diminue ou annule le risque des oestrogenes Interet de contrôle si le traitement est en continu ou sequentiel

Cancer du col:aucune influence de la menopause mais un FCV est demandé jusqu’à 70 ans Cancer de l’ovaire:la menopause et la carence hormonale ne semblent pas jouer un role dans sa survenue Cancer du colon:THM role protecteur

IV-TRAITEMENT A-Indications: Actuellement ,le rapport bénéfice/risque du THM reste favorable dans les troubles climatériques à une dose minimale efficace pour une durée plus courte possible Informer la femme sur les risques du THM Ne pas traiter une femme asymptomatique Ne pas traiter dans un but de protection cardio vasculaire

B- contres indications: Aux oestrogenes:________per os Accidents thromboemboliques veineux ATCDS de TVP ou thrombophilie connue Cancer du sein connu ou suspecté,ATCD de cancer du sein,cancer de l’endometre ou autre cancer hormonodependant Atteinte hepatique aigue ou chronique AVC Hemorragie genitale non dgc Hypersensibilite connue à l’un des produits

LES CONTRES INDICATIONS RELATIVES: Antécédent de tumeur oestrogenodependante Fibrome,endometriose,hypertrophie de l’endomètre Mastopathies fibrokytique mammaire HTA,diabete sucré é avec complications vasculaire Affections hépatique(porphyrie, adénome du foie) Lithiase biliaire Migraine ou céphalées

C-produits utilisables: 1°/œstrogènes: Les œstrogènes de synthes,conjugues exclus Œstrogènes naturels(progynova):utilises Œstrogènes naturels contenant 17Bestradiol:E2):privilégies(orale,percutane,patch) Œstrogènes à tropisme essentiellement local(ovestin) 2°/progestatifs:*progestatif naturel:utrogestan100mg ,250mg Dérives de la progestérone :dydrogesterone DUPHASTON10 Dérives de 17hydroxyprogesterone Dérives 19norprogesterone:norpregnane:lutenyl Dérives 19norsteroides orgametril :action androgénique ont perdu leur intérêt

Schémas du traitement: Traitement séquentiel avec menstruation: prise continue d’oestrogenes-progestatif (12- 15jour/cycle) Traitement combine en continu sans menstruation:1_25j

Alternatives au THM: Tibolone:19norsteroide,actif sur les troubles vasomoteurs, stimule la libido SERM:modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes(RALOXIFENE)préviennent l’osteoporose Traitement non hormonal des bouffées de chaleur:clonidine,sulpiride biphosphonates Œstrogènes d’action locale:colpotrophine(améliore la trophicité vaginale) Psychothérapie Prévention de l’osteoporose:ca++,vit D Règles hygiéno-diététiques

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT HORMONAL: A:bilan initial: CV de depistage,cholesterol total,HDL,VLDL,TG,glycemie à jeun, post prandial, mammographie bilatérale B:surveillance après 3mois de TRT:examen clinique General, gynécologique mammaire, si prise de poids sup à 2kg__HGPO,prise de TA Si nle _surveillance chaque 6 mois, bilan biologique chaque an

MENOPAUSE PRECOCE Brutale ou progressive Survient à 40 ans Etiologies:iatrogene,chromosomique(dysgenesie gonadique) Constitutionnelle,autoimmune Consequences:osteoporose,atrophie urogenitale,troubles psychiques, athérosclérose THM est indispensable