SAISON 2018-2019 Rejoignez-nous ! Pornichet Badminton Club Nom Prénom www.pornichetbadmintonclub.com - pornichetbadmintonclub@gmail.com Rejoignez-nous ! Nos créneaux pour l’année SAISON 2018-2019 Nom Prénom Date de naissance E-mail Téléphone Adresse Profession Certif médical ou déclaration sur l’honneur Formulaire FFBA Chèque à l’ordre du PBC Autorisation parentale pour les mineurs L’année dernière, étiez-vous licencié(e) dans un autre club de badminton ? Nom du club ville N° licence classement Poussin né en 2010/09 benjamin né en 2008/07 minime né en 2006/05 cadet U17 né en 2004/03 junior u19 né en 2002/01 senior né entre 1979/2000 veteran né en 1978 et avant Choix de votre créneau Nos tarifs Créneaux Mardi Mercredi Jeudi Samedi Dimanche Horaire 19h15 20h30 14h00 17h00 19h00 20h45 22h30 10h00 12h00 Niveau Loisirs Jeunes Compétiteur 1 2 Ados + Loisirs Créneau Adultes en semaine 86 € Créneau jeunes du mercredi 70 € Créneau Ados et adultes du week-end 76 € Carte Club (pour joueurs licenciés hors PBC) 45 € Référents créneau + membres du comité directeur 62 € Folio 1/2

Rencontres Championnat Souhaitez-vous participer ? Pornichet Badminton Club www.pornichetbadmintonclub.com - pornichetbadmintonclub@gmail.com Rejoignez nous ! Nos créneaux pour l’année Rencontres Amicales Souhaitez-vous participer aux rencontres amicales par équipe, le soir en semaine ? Oui - Non Rencontres Championnat Souhaitez-vous participer ? Une rencontre par mois le soir en semaine, à Pornichet ou dans le département. Tout joueur inscrit sera amené à participer à une demi-journée de bénévolat à l’occasion d’un de nos tournois officiels. Au championnat Sénior Oui - Non Titulaire - Remplaçant ou/et Au championnat Vétéran Oui - Non Choix préférentiel Sénior - Vétéran Maillots Quelle est votre taille ? S / M / L / XL / XXL Tournois Souhaitez-vous participer à des tournois officiels dans l’année ? Oui - Non Rayez ci-dessus les mentions inutiles Partenaires Nous avons besoin de partenaires pour aider au fonctionnement du club. Aider Nous à en trouver! Droit de diffusion d’images : Le Pornichet Badminton Club est susceptible de mettre à jour son site : www.pornichetbadmintonclub.com ou de créer des outils de communication avec des photos ou des vidéos d’adhérents dans l’exercice de la pratique de leur sport ou toute autre activité pouvant illustrer la vie du cluib. Je soussigné(e) accepte que des photos ou des vidéos soient utilisées sur le site du PBC ou sur tout autre moyen de communication. Vous : Oui - Non pour votre enfant Oui - Non Je prends acte qu’un droit de réserve et de rétractation m’est réservé, pour toute diffusion me concernant, directement ou en qualité de civilement responsable. Fait à Le : Signature Folio 2/2