Cette serie de diapositives est fondée sur une présentation à un symposium satellite lors de la 52e réunion scientifique annuelle de l’American College of Cardiology, présenté initialement par Daniel Levy, M.D., Richard H. Grimm, M.D., Steven E. Nissen, M.D. et Suzanne Oparil, M.D., qui a eu lieu à Chicago, Illinois du 30 mars au 2 avril 2003. Le rapport est présenté et commenté dans Cardiologie Actualités Scientifiques par Gordon Moe, MD.

L’hypertension est le principal facteur contribuant à la mortalité due à la coronaropathie dans les pays industrialisés et non industrialisés. Les données d’observation qui ont démontré une forte relation entre la tension artérielle (TA), en particulier la TA systolique, et les paramètres cliniques indésirables sont appuyées par les observations effectuées dans des études randomisées de grande envergure démontrant les avantages du traitement de l’hypertension systolique. Le principal objectif de l’étude ALLHAT était donc de déterminer si le traitement avec des nouveaux agents (l’amlodipine, un bloqueur de canaux calciques (BCC) à longue durée d’action de la famille des dihydropyridines, le lisinopril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), ou la doxazosine, un antagoniste des récepteurs 1, a réduit l’incidence de la coronaropathie mortelle et non mortelle. On a comparé chacun de ces agents avec un agent plus ancien, la chlorthalidone, un diurétique.

Le groupe recevant la doxazosine s’est retiré de l’étude deux ans avant la fin de celle-ci en raison du nombre excessif de patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Dans les trois groupes restants, 2956 participants ont souffert d’un événement primaire (coronaropathie mortelle et non mortelle), et il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes de traitement, comme le démontre cette diapositive. En outre, la mortalité toutes causes ne différait pas entre les groupes.

Pour mieux comprendre la relation entre la réduction de la TA et la réduction du risque, il est utile de mettre l’étude ALLHAT en perspective avec d’autres études sur l’hypertension. L’effet de la réduction de la TA sur la mortalité cardiovasculaire est résumé dans une récente méta-analyse d’études sur l’hypertension, comme le démontre cette diapositive. En général, le rapport de cotes (médicament expérimental/ de référence) diminue (augmentation de la réduction du risque) lorsque la réduction de la TA augmente avec le médicament expérimental par rapport au médicament de référence (placebo ou «anciens médicaments»).

Le pourcentage de patients étant parvenus à une maîtrise de leur TA qui ont reçu 1, 2, 3 ou plus que 4 agents pendant 5 ans est indiqué dans cette diapositive. Lors des deux premières visites avant la randomisation, la TA était <140/90 mm Hg chez seulement 27,4 % des sujets. Cinq ans après la randomisation, la proportion de sujets dont la TA était maîtrisée (<140/90 mm Hg) a augmenté à 66 %. La TA systolique était <140 mm Hg chez 67 % des sujets, alors que la TA diastolique était <90 mm Hg chez 92 % d’entre eux, ce qui indique que la TA systolique est plus difficile à maîtriser que la TA diastolique dans la population des patients de l’étude ALLHAT.

En résumé, la maîtrise optimale de la TA est l’objectif principal du traitement des patients hypertendus. Pour la majorité des sujets hypertendus, l’argument en faveur de l’agent initial optimal, que ce soit un diurétique comme la chlorthalidone, un inhibiteur de l’ECA comme le lisinopril ou un BCC comme l’amlodipine, peut faire l’objet d’un débat. La totalité des données, y compris celles provenant de l’étude ALLHAT, indique qu’à l’exception de certains sous-groupes à haut risque, tels que les diabétiques et les patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche, les inhibiteurs de l’ECA peuvent ne pas être aussi utiles qu’on l’a prétendu, alors qu’inversement, les BCC peuvent ne pas être aussi néfastes que certaines des méta-analyses l’ont suggéré, dans le mesure où la TA est correctement maîtrisée.