Syndrome confusionnel chez le sujet âgé Dr Seendy BARTHOLET

Questions Observations sur un sujet confus… Un sujet confus est toujours agité. La confusion n’est pas une urgence. Conséquences d’un syndrome confusionnel? Causes à rechercher? Contentionner un sujet confus le calme.

La confusion associe des signes Déficitaires: Troubles attentionnels, Hypovigilance (>< coma) Altération des fonctions cognitives Désorientation de novo (peu indicatif en cas de démence pré- existante) Perceptifs (absence de conscience de ses besoins propres comme manger, se laver, s’habiller, manger,…) Productifs: Idées délirantes Déambulations Installation brutale+++ et caractère fluctuant Le dysfonctionnement cérébral va intéresser à des degrés variables toutes les fonction cognitives (perception, mémoire, pensée). Cette désorganisation est responsable d’une sémiologie polymorphe qui rend le diagnostic ardu.

Troubles de la conscience, de la vigilance et de l’attention Obnubilation responsable de trouble de l’attention Difficulté à capter l’attention du sujet Difficulté dans la réalisation de tâches intellectuelles simples. Inversion du rythme nycthéméral Endormi la journée Décrit comme agité la nuit

Altérations cognitives Troubles mnésiques Défaut de rétention des données Défaut de retranscription Désorientation temporo-spatiale Il est inutile et onopportun de réaliser un MMS chez un patient confus.

Autres Anomalies de perceptions à caractère hallucinatoires Idées persévérantes Stéréotypies gestuelles Perturbations psycho-comportementales Anxiété Agitation psycho-motrice affolée ou affalée Agressivité Déambulation Irritabilité Syndrome dépressif

Tableau clinique Confusion Affolée Affalée

Confusion affolée Le patient présente une agitation psychomotrice Marche, déambule, crie… Il a un discours décousu Il n’arrive pas à vous répondre à des questions simples

Confusion affalée Le patient est anormalement calme Il est apathique, au fond de son lit ou de son fauteuil Il ne sollicite pas les soignants

Confusion Urgence médicale ++ fréquente = symptôme Qui ne peut pas faire l’économie d’un bilan somatique complet Avec réversibilité probable mais non-prévisible d’emblée Répondant aux techniques de prise en soins non- médicamenteuse La prescription de traitement médicamenteux ne se justifie que pour permettre la mise au point initiale La confusion est souvent le révélateur d’une perturbation somatique qui va demander une prise en charge médicale rapide et appropriée. Tout retard diagnostic expose le patient aux conséquences dramatique de la confusion (risque de cascade gériatrique avec confusion hypervigile interprétée comme une agitation, sédation physique ou chimique, escarre, deshydratation, …). La confusion est un symptôme mortel. C’est aussi un syndrome lourd de conséquence car le risque de décéder est beaucoup plus important chez un patient confus que chez un patient présentaznt la même pathologie mais sans confusion. La réversibilité de l’état confusionnel dépend essentiellement de l’état antérieur et de la cause organique retrouvée. S’il n’est pas possible d’intervenir sur cette cause organique (Ex.:métastase cérébrale), le syndrome confusionnel ne sera pas totalement réversible. Le retour à l’état antérieur est souvent très long (plusieurs semaines voire plusieurs mois) et souvent sous-tendu au retour dans le milieu de vie habituel. Les causes de la confusion aiguë peuvent être multiples (= état polypathologique) et doivent donc autant que possible toutes être identifiées.

La genèse de la confusion Confusion aiguë Facteurs prédisposants Facteurs précipitants Facteurs d’auto-entretien La démarche devant un état confusionnel est une démarche gériatrique typique. La cause peut en être pluri-factorielle. 3 facteurs se combinent: Le vieillissement normal qui fragilise les défenses cérébrales aux agressions Les pathologies et déficiences chroniques qui majorent encore la vulnérabilité Les facteurs aigus. Ainsi, le vieilissement cérébral diminue les réserves cérébrales et la résistance au stress. Logiquement, l’incidence des états confusionnels augmente avec l’âge. Il est multiplié par 3 parès 70 ans. Facteurs prédisposants: les plus marquants sont la présence antérieure d’altération des fonctions cognitives et la prise de plus de 3 médicaments. L’introduction d’un nouveau médicament est un facteur précipitant fréquent de mêm que l’aggravation d’une insuffisance rénale,

Confusion et démence Syndrome confusionnel Syndrome démentiel Début Brutal Progressif Évolution Fluctuante Continue Attention, vigilance Altérées Intacte Rythme veille/sommeil Inversé Longtemps préservé Durée Quelques jours à quelques semaines Chronique

Conséquences de l’état confusionnel Déshydratation Troubles hydro-électrolytiques Escarre Fracture (agitation!) Constipation Globe urinaire La mort L’évolution classique se fait vers un amendement de la confusion lorsque les facteurs précipitants ont été identifiés et sont curables. La mmortalité reste élevée immédiatement ou à moyen terme. Le syndrome confusionnel est aussi un marqueur de la précarité de l’état somatique du malade. L’évolution vers une altération définitive des fonction cognitives est possible.

A quoi penser face à la confusion Vous devez penser en premier à: Douleur Constipation Rétention urinaire Déshydratation Fièvre La cause de la confusion est le plus souvent extra-cérébrale

Que faire face à la confusion? Le traitement est le plus souvent non-médicamenteux Lever le globe urinaire Rétablir le transit Traiter la douleur Aider le patient à se repérer Rassurer Nursing bienveillant

Que faire face à la confusion? Apaisement et tolérance Favoriser la communication (notamment via prothèses sensitives) Favoriser la présence familiale Pas de contention physique Aider la personne à s’orienter Lumière Information répétée