GMF-U Maisonneuve Rosemont 1er juin 2018 Maîtriser l’art de diagnostiquer une pneumonie en 2018 Projet d’érudition GMF-U Maisonneuve Rosemont 1er juin 2018

Introduction En première ligne, les plaintes respiratoires constituent des symptômes fréquents de consultation avec une charge de travail et un fardeau économique significatif Important de départager les infections virales de ceux bactériennes qui nécessitent une antiobiothérapie La radiographie pulmonaire a souvent été le test diagnostique de choix pour répondre à cette question Certains en préconisent l’utilisation systématique, d’autres se fient davantage à leur examen clinique Plusieurs guides de pratique, aucun consensus, ici, comme ailleurs

Les guides de pratique Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Août 2011 Chest Radiography Initial Chest Radiographs: Outpatient « 31. Routine chest radiographs are not necessary for the confirmation of suspected CAP in patients well enough to be treated in the outpatient setting (after evaluation in the office, clinic, or emergency department setting). (strong recommendation; high-quality evidence)» Société canadienne de pédiatrie Décembre 2015 «Lorsque la pneumonie bactérienne est présumée sur le plan clinique (un enfant fiévreux ayant des symptômes respiratoires aigus et des signes physiques compatibles avec une consolidation pulmonaire ou un épanchement pleural), une radiographie pulmonaire (postéro- antérieure et latérale) est généralement recommandée. .» «[…]lorsque le diagnostic de pneumonie bactérienne est hautement présumé en raison de l’anamnèse, des observations cliniques et physiques habituelles et que l’enfant n’est pas assez malade pour être hospitalisé, la radiographie pulmonaire n’est pas essentielle.»

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Mars 2007 « In addition to a constellation of suggestive clinical features, a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique, with or without supporting microbiological data, is required for the diagnosis of pneumonia. (Moderate recommendation; level III evidence.) »

Est-t-il possible de poser le diagnostic de pneumonie chez un patient uniquement grâce à l’examen physique et au questionnaire clinique sans avoir recours à la radiographie pulmonaire ? Issue secondaire : La radiographie pulmonaire est-elle une alternative adéquate?

Méthodologie Revue de littérature Bases de données interrogées : PubMed : 1ère recherche effectuée par MESH (Pneumonia/diagnostic imaging AND Radiography, Thoracic ) : 203 articles 2e recherche effectuée par mots clés (Chest radiography AND Pneumonia) : 939 articles Google Scholar Recherche avec paramètres avancés (Pneumonia chest radiography diagnosis –ultrasound) : 14 000 articles Par conséquent, moteur non utilisé, car difficulté à cibler la recherche malgré l’ajout de termes plus spécifiques

Sélection manuelle Critères d’inclusion: Critères d’exclusion Articles publiés depuis 2011 Population de tous âges Pneumonie acquise en communauté, ne nécessitant pas d’hospitalisation Diagnostic posé par l’examen physique et par la radiographie pulmonaire Diagnostic posé à l’urgence ou en externe (en cabinet privé ou en clinique de première ligne) Critères d’exclusion Articles de langue étrangère (autre que le français ou l’anglais) Modalités diagnostiques d’imagerie autre que la radiographie pulmonaire (ex : écho ou le scan thoracique) Rapports de cas, séries de cas, éditoriaux, commentaires, articles traitant d’anatomie, du traitement des pneumonies

Présentation des résultats 5 articles retenus

Article 1 : The role of physical examination in establishing the diagnosis of pneumonia. Identification : Étude de cas-témoins, Israël Publié août 2013 dans le Pediatric Emergency Care Objectif : Évaluer l’utilité de divers indicateurs cliniques dans le diagnostic de pneumonie comparé au diagnostic par radiographie pulmonaire chez des enfants âgés de 1 mois à 16 ans à l’urgence. 525 cas suspectés de pneumonie inclus (patient fébrile), ayant tous eu une RXP de manière systématique Questionnaire visant à caractériser ces cas avant leur RXP : 6 symptômes et et 11 éléments de l’examen physique Résultats principaux : Pneumonie confirmée par radiographie pulmonaire = 181 patients (34%) 34 patients (19%) avec une pneumonie confirmée au RXP n’avait aucun symptôme autre que de la fièvre 28% des patients avec une pneumonie n’avaient aucune anomalies à l’auscultation

Un seul centre et à l’urgence Recueil des données par un questionnaire dont le contenu n’est pas décrit. Intensité de suivi et la qualité des informations est donc variable. Surestimation de l’effet possible Les symptômes ont été évalués individuellement et pas d’effet d’association mesurée Pas de mesure de sensibilité et spécificité Un seul centre et à l’urgence Généralisation difficile, petit échantillon

Article 2 : Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography Identification : Publié janvier 2013 dans le Eur Respir J Étude observationnelle, effectuée dans 13 pays européens, dans 16 centres différents Objectif : Déterminer la précision du diagnostic clinique de pneumonie comparé au diagnostic radiologique chez des patients âgés de 18 ans et plus, se présentant avec des symptômes de toux aigue Large taille d’échantillon : 3106 patients inclus Mesure de la suspicion clinique avant le RXP Tous les patients ont eu un RXP en dedans de 1 semaine de leur présentation Résultats principaux : 140 (5%) des patients avaient une pneumonie prouvée à la radiographie Parmi ces 140 patients, seulement 29% avaient été jugés comme ayant une pneumonie cliniquement Sensibilité : 29% Spécificité : 99% VPP : 57% VPN : 96% «Patients who had not received a clinical diagnosis of pneumonia but who had radiographic pneumonia (n=99), had lower self-reported symptom severity scores and less severe individual symptoms, such as fever, crackles»

Peu de biais au niveau de la validité interne Forces : Suspicion clinique du médecin incluse Très bonne généralisation (multi-centrique, grand échantillon de patients)

Article 3 : Community-acquired pneumonia in primary care: clinical assessment and the usability of chest radiography Résultats principaux : 45% des patients avaient une pneumonie confirmée radiologiquement (très surestimé comparé aux autres études) Le seuil de suspicion des médecins semblaient bien correspondre avec les trouvailles radiologiques : Dans 88% des cas lorsque la suspicion était élevée, il y avait effectivement une pneumonie à la radiographie (p ‹ 0.001) (VPP = 88%, VPN = 62%) Dans 45% des cas lorsque la suspicion était modérée, il y a avait pneumonie radiologique Identification : Publié février 2016 dans le Scandinavian Journal of Primary Health Care Objectif : Investiguer la valeur diagnositic de divers paramètres cliniques pour le diagnostic de pneumonie et évaluer si la radiographie pulmonaire devrait être utilisé de routine en première ligne Incluant 103 patients adultes (âge › 18 ans) ayant une suspicion de pneumonie Recueil d’observation cliniques, sur le degré de suspicion de pneumonie (élevée, modérée, faible) , puis RXP pour tous les patients

Possibilité biais de sélection car prévalence des cas de pneumonies surestimée, donc pourrait expliquer VPP élevée Radiologiste pas à l’aveugle : avaient les informations cliniques Questionnaire non standardisé Pas des participants consécutif, était aléatoire, donc biais sélection probable Dans deux centres, échantillon semblerait de petit taille

Article 4 : Impact of Chest Radiography on Antibiotic Treatment for Children With Suspected Pneumonia Identification : Publié dans le Pediatric Emergency Care Aout 2016, Harvard Medical School, Boston Objectif : Examiner l’impact des résultats de la radiographie pulmonaire, combiné avec l’intention de traiter avec des ATB, en plus de la suspicion pré-RXP de pneumonie, sur le traitement final par antibiotique Population d’enfants âgés de 3 mois à 18 ans (n = 1610 inclus) Résultats principaux : Sur les 1330 patients avec une radiographie N, 133 (10%) ont été traité avec des antibiotiques sur la base de la suspicion clinique.

Tableaux pertinents Plus la suspicion est élevée et plus ton VPP augmente 54% (demeure pas super, avec faible spécificité) Et plus ta suspicion est faible, plus ton VPN augmente 88% ici

Échelle de suspicion clinique non validée Seule étude qui se penche sur l’effet de la RXP sur le traitement final Un seul centre, mais cohorte importante

Article 5 : Variability and Accuracy in Interpretation of Consolidation on Chest Radiography for Diagnosing Pneumonia in Children Under 5 Years of Age Identification : Publié dans le journal Pediatric Pulmonology Décembre 2013, Australie Objectif : Déterminer le degré de variabilité dans l’interprétation de consolidation démontrant une pneumonie sur la radiographie pulmonaire Population de patients âgés de moins de 5 ans se présentant à l’urgence avec une suspicion de pneumonie (n = 3,033) Interprétation par trois spécialistes pédiatriques des radiographies (infectiologue, radiologue thoracique, pneumologue) Résultats principaux : Il y avait accord entre les spécialiste dans l’interprétation des radiographies pulmonaires dans 80.2% des cas. Toutefois, selon la statistique kappa, l’accord ajusté pour la chance est jugé modéré (0.4-0.6 Estimation avec un latent class model : Sensibilité dans un intervalle entre 0.71 et 0.81 Spécificité entre 0.91 et 0.98 Donc, meilleur que l’examen clinique Tableau 1 : Variabilité d’interprétation des radiographies pulmonaires retrouvée dans les différentes études Étude kappa Article 1 (Ayalon et al.) 0.6 Article 2 (S.F. Van Vugt et al.) 0.45 Article 5 (Williams et al.) 0.4 - 0.6

Permet de comparer spécificité de cet examen avec celui de l’examen physique Biais de sélection, car 28% ont été lu par deux lecteurs uniquement Généralisabilité difficilement applicable aux cliniciens de première ligne, car par des spécialistes Échantillon importante

Synthèse des informations Certains éléments cliniques militent en faveur du diagnostic de pneumonie Toutefois, il semblerait que l’intégration de ces informations n’est pas suffisante pour poser avec grande exactitude ce diagnostic Cependant, les cliniciens sont en mesure d’exclure avec une bonne confiance ce diagnostic La radiographie pulmonaire demeure donc un test avec une utilité importante quand il existe une suspicion de pneumonie

Signification clinique/impact clinique Réconfortant, car dépeint le même tableau que la pratique actuelle Évite de prescrire des antibiotiques de manière disproportionnée Évite l’émergence de la résistance Remet en question les guides de pratique

Questions en suspens Serait-il possible d’envisager un algorithme diagnostique basés sur les symptômes cliniques ou une combinaison de ceux-ci ? Devrait-on migrer vers une autre modalité diagnostique (écho?) Devrait-on inclure d’autres éléments tel que la mesure de la CRP capillaire dans l’investigation initiale? Existe t-il une variabilité dans la sensibilité et la spécificité de l’examen physique en fonction de l’âge?

Bibliographie Ayalon I, Glatstein MM, Zaidenberg-Israeli G, Scolnik D, Ben Tov A, et al. The role of physical examination in establishing the diagnosis of pneumonia. Pediatr Emerg Care. 2013 Aug;29(8):893-6. PubMed PMID: 23903669. van Vugt SF, Verheij TJ, de Jong PA, Butler CC, Hood K, et al. Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography. Eur Respir J. 2013 Oct;42(4):1076-82. PubMed PMID: 23349450. Moberg AB, Taléus U, Garvin P, Fransson SG, Falk M. Community-acquired pneumonia in primary care: clinical assessment and the usability of chest radiography. Scand J Prim Health Care. 2016;34(1):21-7. PubMed PMID: 26849394; PubMed Central PMCID: PMC4911020. Nelson KA, Morrow C, Wingerter SL, Bachur RG, Neuman MI. Impact of Chest Radiography on Antibiotic Treatment for Children With Suspected Pneumonia. Pediatr Emerg Care. 2016 Aug;32(8):514-9. PubMed PMID: 27490725. Williams GJ, Macaskill P, Kerr M, Fitzgerald DA, Isaacs D, et al. Variability and accuracy in interpretation of consolidation on chest radiography for diagnosing pneumonia in children under 5 years of age. Pediatr Pulmonol. 2013 Dec;48(12):1195-200. PubMed PMID: 23997040.

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