Approche thérapeutique de la douleur Centre de Soins Palliatifs et Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris Dr Revnic Julia Mme BOUILLET (IDE)

PRINCIPES GENERAUX Chercher la cause de la douleur Soulager une douleur aiguë avant qu’elle ne se chronicise Débuter le traitement par la voie d’administration la plus simple Différencier les douleurs par excès de nociception des douleurs neuropathiques 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

PRINCIPES GENERAUX Respecter une stratégie croissante dans la puissance des traitements antalgiques Les opioïdes forts ne sont pas réservés aux patients néoplasiques/ ni aux autres en fin de vie Prévenir et traiter les effets secondaires néfastes des antalgiques 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

PRINCIPES GENERAUX La prescription doit tenir compte de plusieurs paramètres : Terrain du patient : insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, allergie connue, traitements associés Type et niveau de douleur (EVA) 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

PRINCIPES GENERAUX Modes d'administration possibles Voie orale, nasale ou sublinguale Voie injectable (sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse) Voie rectale Voie transdermique Possibilités de surveillance. 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

PRINCIPES GENERAUX Penser aux co-analgésiques et aux thérapeutiques non médicamenteuses: TENS Relaxation Moyens physiques Massage Kinésithérapie Acupuncture 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Co-analgésiques Anxiolytiques Antidépresseurs tricycliques Antiépileptiques AINS Coxib Kétamine Anesthésiques de contact 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Paliers OMS 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Palier I Aspirine 1g/prise, max 4-6g/j Enfant 50 mg/kg/j Sujet âgé max 2g/j Interactions médicamenteuses 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Palier I Paracétamol Adulte max 4g/j Enfant max 60mg/kg/j Fourchette thérapeutique proche de celle toxique! Nombreuses préparations pharmaceutiques! 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

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Palier II Codéïne Dihydrocodéïne Tramadol Dextropropoxyphène DAFALGAN CODEINE KLIPAL NOVACETOL DICODIN TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL ANTALVIC DI-ANTALVIC PROPOFAN 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Dextropropoxyphène Pharmacocinétique : morphinique faible action maximum en 1 à 2 heures Contre-indications : allergie insuffisance rénale enfant de moins de 15 ans 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Dextropropoxyphène Posologie : Diantalvic : 2 gélules toutes les 6 à 8 heures (30mg+400mg de paracétamol) Prudence : somnolence risque suicidaire sujets âgés 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Tramadol Pharmacologie : agoniste morphinique µ effet monoaminergique central effet maximum en 1 heure durée d ’action : 4 à 6 heures 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Tramadol Effets secondaires : nausées, vomissements somnolence, dépression respiratoire Interactions : IMAO, antidépresseurs 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Tramadol Contre-indications : insuffisance respiratoire, rénale, hépatique enfant épilepsie grossesse allaitement 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Tramadol Posologie : Deux prises/24 h Topalgic, Zamudol, Contramal: gélules à 50 mg Li ou LP ou formes LP à 100, 150,200 (maximum 400 mg /j ) ampoules à 100 mg (maximum injectable: 600 mg/j) Posologie : Une prise/24 h Monoalgic 100, 200 ou 300 mg/j 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

CODEINE Indications : S'utilise en association avec le paracétamol ou seule Contre-indications: Allergie à la codéine Pathologie respiratoire Syndrome abdominal aigu 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

CODEINE Posologie : voie orale : 1mg/kg toutes les 6 à 8 heures présentation associant paracétamol (500 mg) + codéine (30 mg) un à deux comprimés toutes les 6 heures DICODIN LP: 60 mg/12 h 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

CODEINE Pharmacocinétique: efficacité maximum en 1 à 2 heures durée d'action : 4 à 6 heures métabolisme hépatique excrétion urinaire 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

CODEINE Ne pas associer aux neuroleptiques benzodiazépines antihistaminiques autres morphiniques 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

CODEINE Effets secondaires : Somnolence Nausées, vomissements Constipation 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Equivalences Médicaments du palier II sont 10 fois moins puissants que la morphine. Ex: 400 mg tramadol = 40 mg morphine 240 mg codéïne = 24 mg morphine 180 mg propoxyphène = 18 mg morphine 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Palier III OMS Morphine (chlorhydrate, gluconate, sulfate) Oxycodone (OXYCONTIN 10, 20, 40, 80) Hydromorphone (SOPHIDONE) Fentanyl (DUROGESIC) Méthadone Buprénorphine (TEMGESIC, TRANSTEC) 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Palier III OMS Changer d’opioïde = ROTATION si les effets secondaires sont importants et/ou le soulagement n’est pas efficace 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Morphiniques La morphine est-elle dangereuse ? Surveillance : avant chaque administration et au moment du pic d'action. Un patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire. La somnolence précède la dépression respiratoire. Attention aux associations Accoutumance ? Règles de prescription 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Palier III OMS Morphine ampoules 10, 20, 50, 100, 200, 250, 400, 500mg Titration sc ou iv Administration continue ou discontinue (PCA, PSE) 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Morphine Morphine LP SKENAN 10, 30, 60, 100, 200 (gélule) MOSCONTIN (comprimé) Id KAPANOL 10, 20, 50, 100 Morphine LI SEVREDOL 10, 20 comprimé ACTISKENAN 5, 10, 20 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Règles de prescription Ordonnance sécurisée Nom, prénom, adresse, sexe Maximum 28 jours En toutes lettres Faire figurer le calcul du nombre total de comprimés 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

Règles de prescription Donner toujours une forme à libération prolongée (LP, dispositif trans dermique, perfusion sc ou iv) Prévoir des traitements des accès paroxystiques: entre-dose (1/6ème à 1/10ème de la dose quotidienne de morphine) 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris

NARCAN (naloxone) Antagoniste pur, spécifique des analgésiques centraux (ampoules à 0,4 mg) si possible injecter par 0,1 mg (effet en 3 min) indispensable dans la pharmacie risque: retour brutal de la douleur 13/11/2018 Dr REVNIC Centre de Soins Palliatifs Traitement de la Douleur Hôtel-Dieu Paris