Module de Physiopathologie Université 3 Constantine Faculté de Médecine- Département de Médecine CIVD FIBRINOLYSE Module de Physiopathologie 3ème Année Médecine Dr S. SEMRA Année Universitaire 2017-2018

Etapes de la coagulation ● Génération de la Prothrombinase Voies de la coagulation= Intrinsèque + Extrinsèque ● Formation de Thrombine ● Formation de Fibrine

Moyens But

Dégradation de la fibrine (et/ou du fibrinogène) Plasmine Fibrinogène + Fibrine PDF PDF = Produits de dégradation de la Fibrine Sous forme D-Dimères

Inhibiteurs des activateurs du plasminogène -le PAI-1 (pour plasminogen inhibitor type 1) inhibiteur rapide du t-PA et de l'u-PA. - le PAI-2

CIVD

Clinique Hémorragie (Traumatisme , obstétrique) Ischémie et/ou Nécrose ( Sepsis+++) Retrouvées en même temps chez le même patient

Complication de pathologies aiguës mettant déjà en jeu par elles-mêmes le pronostic vital Principalement Sepsis sévères Polytraumatismes Complications obstétricales

Thromboses microvasculaires Hémorragies responsables (exsanguination)

Types de CIVD Fonction des éléments diagnostiques CIVD cliniques CIVD biologiques CIVD compliquée Fonction de l’évolution CIVD aigues CIVD chroniques

Thromboses dans les vaisseaux de petits calibres Hémorragies

Interaction coagulation-inflammation Inflammation =Cytokines (TNFa) +autres médiateurs de l’inflammation = Expression des facteurs procoagulants et antifibrinolytiques = Inhibition production des anticoagulants naturels = Endothélium physiologiquement Anticoagulant Procoagulant

Interaction Coagulation- Inflammation Thrombine active = Production des cytokines + médiateurs de l’inflammation = Expression de molécules d’adhésion permettant le recrutement local de cellules de l’inflammation = Diminution de la protéine C activée = augmente la réponse procoagulante + majore la réponse inflammatoire endothéliale

Mécanismes physiopathologiques Plusieurs mécanismes d’amplification Thrombinoformation diffuse et prolongée Déficit relatif de la fibrinolyse Diminution de l’activation des anticoagulants (protéine C, protéine S, antithrombine) Activation plaquettaire Conséquences Formation de thrombi de fibrine Déplétion en facteurs de la coagulation Thrombopénie

Mécanismes physiopathologiques Syndrome d’inflammation systémique Apoptose des monocytes, cellules endothéliales, plaquettes Formation microparticules activatrices Diffusion du message procoagulant dans l’ensemble de l’organisme Formation accrue de Thrombine

Mécanismes physiopathologiques Thrombine = Amplifie sa propre production en activant Cofacteurs V et VIII + Plaquettes = une surface procoagulante + Prothrombinase + Facteur XI (F. de Rosenthal, antécédent de la thromboplastine plasmatique)

Mécanismes Physiopathologiques Fibrinolyse inhibée par ● Activation par la thrombine d’un inhibiteur de la fibrinolyse, le TAFI (protège le caillot de fibrine de la dégradation par la plasmine) ● Inactivation du t-PA par le PAI-1 (Activateur tissulaire du plasminogène )

Physiopathologie De la CIVD

Expression clinique Saignements Hématome Purpura Hémorragie digestive Saignement aux sites de ponction / chirurgicaux Thromboses Ischémie Infarcissement Gravité dépend Etiologie Terrain Profondeur + Durée thrombopénie

Gravité de la CIVD Choc Hémorragique Hémorragie cérébroméningée Infarctus du myocarde Nécrose hépatique Nécrose de membre/extrémité

Diagnostic ● Signes cliniques et/ou signes biologiques ● Contexte clinique connu pour être pourvoyeur de ce syndrome : sepsis, hémorragie, pathologie de la grossesse…

Diagnostic Bilan biologique Permet une première évaluation Diagnostic Bilan biologique Permet une première évaluation. - taux de prothrombine, - temps de céphaline activée TCK - numération plaquettaire Non spécifiques de la CIVD Non parfaitement sensibles = Normalité n’exclut CIVD CIVD détectée par répétition - Détection PDF = D-Dimères non spécifique de la CIVD (thromboses, chirurgie…). - Combinaison de plusieurs tests n’améliore pas la sensibilité du diagnostic biologique de CIVD, améliore la spécificité. (élévation des D-Dimères +d’une thrombopénie )

Scores Biologiques pour le Diagnostic de CIVD - [Société Internationale de Thrombose et d’Hémostase (ISTH)] - [Ministère japonais de la Santé (JMHW)]

Total pour affirmer le diagnostic de CIVD Comparaison des critères diagnostiques de CIVD dans le cadre d’un sepsis entre les scores de l’ISTH (CIVD manifeste (« overt DIC »)) et le score du ministère japonais de la santé (JMHW) Critères de CIVD de l’ISTH Critères de CIVD du JMHW (en dehors des leucémies) Pathologie sous-jacente 0 point (mais élément indispensable pour appliquer le score) 1 point Symptômes cliniques 0 point Saignement : 1 point défaillance d’organe : 1 point Numération plaquettaire (x 103/μL) > 50 et < 100 = 1 point, < 50 = 2 points > 80 et < 120 = 1 point, > 50 et < 80 = 2 points< 50 = 3 points Marqueurs reliés à la fibrine PDF, D-Dimères ou CSF Augmentation modérée = 2 points, Augmentation forte = 3 points PDF (μg/mL) > 10 et < 20 = 1 point, > 20 et < 40 = 2 points, > 40 = 3 points Fibrinogène (g/L) < 1 = 1 point > 1 et < 1.5 = 1 point, < 1 = 2 points Temps de Quick (TQ) Allongement du TQ (sec) > 3 et < 6 = 1 point > 6 = 2 points Rapport du TQ > 1.25 et < 1.67 = 1 point, > 1.67 = 2 points Total pour affirmer le diagnostic de CIVD ≥ 5 points ≥ 7 points

Diagnostic CIVD biologiques D-dimères augmentés + 1 critère majeur de consommation Ou + 2 critères mineurs de consommation Tableau Critères de consommation Paramètre (unité) Majeur Mineur Numération plaquettaire ≤ 50 50 < - ≤ 100 Taux de prothrombine (%) < 50 50 ≤ - < 65 Concentration en fibrinogène - ≤ 1

Traitement Etiologique = Arrêt du facteur déclenchant Traitement radical ou rapidement efficace sur la CIVD et de ses conséquences Symptomatique Transfusion de plaquettes + facteurs de la coagulation - plasma frais congelé(PFC) = saignement actif avant un geste invasif à risque hémorragique(TP<40%) - concentrés plaquettaires lorsque les plaquettes <50 000/mm3 Inhibiteurs de la fibrinolyse (acide tranexamique, aprotinine) = non recommandés car déjà inhibition importante de la fibrinolyse Contrôle de la thrombinoformation = Héparine But de limiter la CIVD et ses conséquences thrombotiques par Controversée Sauf si CIVD + visée prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse sepsis

Fibrinolyse Primitive

Définition Rupture de l’équilibre coagulolytique Rare Souvent secondaire à un Syndrome de défibrination Secondaire à des anomalies de l’hémostase (CIVD) - Constitutionnelles - ou Acquises Aboutit - Activation anormale de la coagulation - Syndromes hémorragiques graves

Syndrome de définibration Activation pathologique de la fibrinogènolyse Urokinase + Activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) Plasminogène Plasmine Destruction Inhibition Antiplasmine α2 Fibrine Fibrinogène F. coagulation (V,VIII) PAI-1 et PAI-2

Circonstances d’apparition Postpartum immédiat Insuffisances hépatiques graves Post traumatique

Mécanismes physiopathologiques Postpartum immédiat Grossesse normale protéines coagulantes capacités fibrinolytiques Accouchement PAI-2 placentaire + Libération activateurs du plasminogène Si Hémostase normale incompétente = Défibrination rapide et massive

Mécanismes physiopathologiques Insuffisances hépatiques graves Capacités de synthèse des protéines de la coagulation + de la fibrinolyse = Déficit activateur + inhibiteurs des deux processus Constitution équilibre coagulolytique précaire Avec CIVD a minima Hyperfibrinolyse Déplétion des facteurs de coagulation + Thrombopénie = Hémorragies graves

Mécanismes physiopathologiques Post traumatique Surtout traumatisme crânien et brûlures graves Fibrinolyse exagérée Conséquence d’une activation préalable de la coagulation

Temps de lyse des euglobulines ˃ 3H < 3H Tests Nl Fibrinolyse Temps de lyse des euglobulines ˃ 3H < 3H Dosage du fibrinogène Bas Dosage des PDF Absents Elevés Dosage des D-dimères élevés Présence Fibrine + PDF et/ou Fibrinogène = diagnostic différentiel entre CIVD et fibrinolyse.

Le traitement Curatif Administration IV d’antifibrinolytiques (aprotinine, ou acide tranéxamique) + Transfusion Concentré plaquettaire Plasma Frais Congelé