LES HYPONATREMIES VOICHIŢA MOGOŞ

DEFINITION Na+< 135 mmol/L1 Na+ < 136 mmol/L 2,3, Vaydia Clevel.et all. J.of. Medicine 2010,77, 715-726 Momi J.et all. The Permanente Journal 2010, 14, 60-65 Dvir D. et all. IMAJ 2009, 11, 442-443

PREVALENCE 4 % des persionnes âgées ont hyponatremie: Na < 135 mmol/L (Sajadich 2009, cit. Hannon MJ 2010) 15 % patients hospitalisés (Flear 1981 cit.Vaydia 2010) 15-30 % patients hospitalisés (Chub p, 2009) 15-30 % patients hospitalisés parmi lesquelles 50 % survient pendant l’hospitalisation (Lipadhyay 2006 cit Schrier RW 2008) 40.000 sujets avec hyponatrémie < 135 mmol/L: 28 % ont hyponatrémie á l’admission et 14 % développent l”hyponatrémie durant l’hospitalisation (Ghali 2009) 11 % des patients hospitalisés ont hyponatrémie: Na < 137 mmol/L (Holter cit. Hannon MJ 2010)

PREVALENCE 95 % des cas apparaissent due à l’augmentation non-osmotique de l’AVP (arginene-vasopressine) (Anderson 1985, Schrier 1979 cit. Schrier RW 2008) 20-30 % des patients avec hémorragie sous arachnoidienne (Hannon MJ 2010, Momi 2010) 10-20 % avec des procés intracrâniennes ( Hannon MJ 2010) 8 % dintre cei cu procese pulmonare dezvolta hiponatremie dupa internare (7965 subiecti) (Zilberberg 2008 cit. Hannon MJ 2010) Schier RV, Bansal S.Curr.Opin.Crit.Care,2008, 14, 627-634 Hannon MJ, Thompson CJ. Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s5-s12 Momi J.et all. The Permanente Journal 2010, 14, 60-65

TAUX DE MORTALITE AUTEUR Les données statistiques Wald 2010 153237 des patients hospitalisés 2000-2003 A l’admission 37 % des patients ont hyponatrémie et 14 % developpent hyponatrémie durant l’hôspitalisation avec un risque de mortalité de 1.66 Dans 38,2 % des cas l’hyponatrémie s’aggrave durant l’hôspitalisation Le risque de mortalité parmi les hôspitalisés est de 1,52 comparés avec ceux qui ne sont pas hospitalisés A une natrémie de Na :130-134 mmol/L: mortalitaté: 1,37 (1,23-1,52) Risque de mortalitaté dans l’hôpital: 1,47 (1.33-1,62) Risque de mortalitaté à un an: 1,38 (1,32-1,46) Risque de mortalité dans 5 ans: 1,25 1,21-1,30) La durée de hospitalisation augmente au patients avec hyponatrémie avec 64 %

MORTALITATE Autor Date asupra riscului de mortalitate Gill 2006 Na<125 mmol/L: morta;itate: 28 %, Na < 115 mmol/L : mortalitate: 50 %, aunatremie: mortalitate 9 % Clayton 2007 (cit Hannon 2010) Mortaliate imediata> 20 % Mortalitate la 1 an: 45 % Hooren 2000 (cit Hannon 2010) Independent de afectiune hiponatremia netratatt[ se asocoaza cu o mortalitate de 37 % si cea tratata cu una de 13 % Waikan 2009 Studiul Boston pe 98.411 subiecti: la o hiponatremie de sub 135 mmol/L mortalitatea este de 14,5 % cu cresterea mortalitatii la 1/5 ani

HIPONATREMIA CLASIFICARE ETIOPATOGENICA

Schier RV, Bansal S.Curr.Opin.Crit.Care,2008, 14, 627-634

CAUZE SI SIMPTOME ALE HIPONATREMIEI Raportul sodiu/apa Semne clinice Na urinar <20 mmol/L Na urinar > 40 mmol/L Hiponatremia hipovolemica Mucoase usactem semne clincice de deshidratare, tahicardie , hipotensiune ortostatica Pierderi gastro-intestinale Pancreatite, arsuri, depletie de sodiu prin diuretice Diuretice, insuficienta CSR, hiperplazie congenitala cu pierdere de sare, sindromul de pierdere cerebrala de sodiu, nefropatie cu pierdere de sare Hiponatremia euvolemica Semnele bolii de fond de cele mai multe ori generatoare de SIADH SIADH cun restrictie hidrica, hipotiroidie, polidispisie primara, rehidratare inadecvata SIADH Deficit de ACTH sau glucocorticoizi Hiponatremia hipervolemica Edeme periferice, ascita, cresterea presiunii venoase centrale, edem pulmonar Ciroza Insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic Insuficienta cardiaca, ciroza, diuretice Hannon MJ, Thompson CJ. Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s5-s12

CONSECINTE NEUROLOGICE ALE HIPONATREMIEI EDEMUL CEREBRAL Apare mai ales daca hiponatremia sub 125 mmol/L se instaleaza in mai putin de 48 de ore (Hooren EM 2009) si este legat de gravitatea hiponaremiei.exista riscul hernierii pontine prin foramen magnum Mecanismele adaptative se dezvolta in hiponatremiile cu instalare lenta. SSRI induc cea mai rapida hiponatremie: Hipovolemia stimuleaza prin celulele gliale si astrocite extresia electrolitilor Na si K din celulele cerebrale utilizind aquaporina 4 si sistemul Na/K ATP-aza Cind mecanimsul este depasit se trece la extruzia altor componente celulare: aminoacizii, aspartat, glutamat, mioinozitol , taurina, acid gamma amino butiric, fapt care explica aparitia anomaliilor de formare si conducere a stimulului nervos Hooren Ej et all.NDT Plus 2009, 2, suppl.3, iii5-iii12 Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443 Schier RW et all. Curr Opin. Crit.Care. 2008, 14, 627-634

Vaidya C. Clevel.clinic.J of Medicine 2010, 77, 715-726 In stare normala de hidratare apa nu trece membrana celulei nervoase Hiponatremia acuta: apa intra in celulele nervoase detrminind edemul cerebral Vaidya C. Clevel.clinic.J of Medicine 2010, 77, 715-726 In caz de hipercorectie a hiponatremiei apa paraseste brusc celula nervoasa determinind sindromul de demileinizare osmotica

Imagerie CT cerebral este important pentru demonstratia directa a gravitatii edemului cerebral care nu se coreleaza intotdeauna cu Na plasmatic. Simptomele clinice se coreleaza mai mult cu aspectul CT deat cu hiponatremia biochimica. CT si IRM permit distinctia intre hiponatremia acut[ cu edem ceerbral care impun corectia rapida si hiponatremia lenta Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443

Factori de risc pentru consecinte neurologice severe ale hiponatremiei Dimorfismul sexual al creierului: femeile au datorita estrogenilor o capacitate mai redusa de a utiliza sistemul Na/K ATP-aza pentru extrusia apei din celulele nervoase cu favorizarea edemului cerebral,a hipoxiei si reducerea utilizarii oxigenului Vasoconstrictia cerebrala si hipoperfuzia sistemului nervos Copii la care capacitatea cranian[ este mai redusa in raport cu volumul cerebral Prezenta formatiunilor cerebrale, a hidrocefaliei si infectiilor SNC Consumul de Ecstasy Cetoacidoza metabolica Hiperamonemia, hiperbilirubinemia, encefalopatia toxica, etilica Status postoperator Afectiuni ORL Afectiuni pulmonare Hidratarea in timpul chimioterapiei Verbatis JM et al. J. Amer Soc. Nephrol. 1993, 1600-1606 Ayus JC et al. Amer. J. Renal Physiol. 2008, F619-F624 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726 Moritz ML et al. Pediatr. Nphorl. 2010, 25, 1125-1238

SIMPTOMELE HIPONATREMIEI Depind de gravitatea hiponatremiei si timpul de instalare HIPONATREMIA ACUTA Dezorienatre, agitatie, greata, letargie, anorexie Hiponatrmia cronica Na < 125 mmol/L Cefalee Crampe musculare Neliniste Hiporeflexie Convulsii Coma Trauma cerebrala permanenta Tulburari vizuale Tulburari neurologice focale Encefalopatie Respiratie Cheyne-Stokes Depresie respiratorie Hiporeflexie Hipotermie Hernierea puntii prin foramen magnum Deces Dvir D et al. IMAJ 2009v.11, 442-443 Schier RW et all. Curr Opin. Crit.Care. 2008, 14, 627-634 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Moritz ML et all. Pediatr. Nphorl. 2010, 25, 1125-1238

HIPONATREMIA CRONICA “ASIMPTOMATICA” NU ESTE O SITUATIE BENIGNA Este necesara demitizarea hiponatremiei cronice drept conditie benigna Hiponatremia creste timpul de generare a impulsului nervos si de transmitere a acestuia Tulburarile de echilibru si caderile apar in proportie de 22 % la hiponatremie intre 115/117 mmol/L si 19 % intre 130 ;I 132 mmol/L Fracturile sunt mai frecvente datorita caderilor prin tulburari de echilibru si osteoporozei Confizia asupra medicatiei sunt mai frecvente Incapacitatea unui management al vietii zilnice datorita tulburarilor de memorie si orientare Situatia subiectului se apropie de aceea a unui subiect cu o alcoolemie de 0,68 g/L Hoorn EJ et all.NDT plus 2010, 3, 42-44

BOALA OSOASA ASOCIATA HIPONATREMIEI CRONICE Interventiile ortopedice sunt frecvent asociate cu encefalopatia hiponatremica La o hiponatremie moderata de 128 mmol/L rata de caderi este de 26 % fata de 5,3 5 la normonatremici Pacientele osteoprotice cu fracturi au in prportie de 8,7 % hiponatremie si 3,2 % normonatremie Hiponatremia reprezinta un risc pentru fractura de 2.25 controlat pentru virsta, BMD, si alti factori de risc pentru fractura Explicatia: 1/3 din masa osului este formata din apa. Na osos este schimbabil cu Na seric. In conditiile hiponatremiei depletia sodiului determina pierderea de masa osoasa Experimental animalele supuse 3 luni la hiponatremie dezvolta osteoporoza obiectivata prin DXA, iar markerii ososi arata cresterea rezorbtiei osoase si scaderea formarii Ayus JC et al. Clin.J. Am. Nephrol. 2010, 5, 167-168

Ayus JC et al. Clin.J. Am. Nephrol. 2010, 5, 167-168

ABORDUL HIPONATREMIILOR Confirmrea hipoosmolariratii prin determinarea osmolaritatii plasmatice Cautarea semnelor si simptomelor care sugereaza edemul cerebral Determinarea duratei de instalare a hiponatremiei (timpul de adapare a SNC este de citeva minute pina la 2-3 zile Determinarea volumului de lichid extracelular prin determinarea na plasmatic si excretiei de na urinar (spot urinar) Osmolalitatea urinara > 100 mosmol/kg : mecanismul de dilutie urinara este compromis Identificarea cauzelor care pot fi rapid corectate Identificarea medicatiei iv, a statusului nutritional si a surselor de hiperhidratare Identificarea drogurilor care pot potenta actunea AVP Identificarea factorilor de risc pentru edemul cerebral: in cazul in care acestia nu sunt pusi in evidenta se considera hiponatremia cronica si se evita hipercorectia Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Majoritatea hiponatremiilor nu beneficiaza de un abord corect Identificarea cauzelor rapid corectabile: Polidispia primara Hiponatremia indusa de tiazide Depletia volumului extracelular care antreneaza stimularea prin baroreceptori a AVP Dificitul de glucocorticoizi In fata unui tablou evocator investigatiile cerute de practicieni nu sunt corect indicate conform standardelor - glicemia: 70 % - osmolalitatea serica: 61 % - natriuria:47 %, osmolalitatea urinar[ : 47% - functia tiroidiana: 49 % - functia corticosuprarenala 15 % - in 48% din cazuri diagnosticul de SIADH este stabilit in absenta criteriilor

Corectarea hiponatremiei Corectarea depinde de caracterul acut <48 ore sau cronic al hiponatremiei > 48 ore Eliminarea pseudohiponatremiei si stabilirea osmolaritatii plasmatice si urinare Stabilirea volumului de lichid extracelular pentru identificarea hiponatremiei hipovolemice, euvolemice sau hipervolemice Identificarea formelor rapid corectabile Stabilirea factorilor de risc pentru hipercorectie si complicatiilor acesteia:demileinizarea extrapontina De cunoscut: Δ Na = efectul adminstrarii unui litru de solutie salina de diferite concentratii Continutul de Na a diferitelor solutii de Nacl Continutul de apa a corpului Formule aplicabile pentru forma acuta sau cronica a hiponatremiei

Schier RV, Bansal S.Curr.Opin.Crit.Care,2008, 14, 627-634

Corectarea hiponatremiei Restrictia hidrica este necesara in toate cazurile Adminstrarea de solutii saline , osmolaritati, ritm de administrare, timpul de corectare, nivelul corectarii depinde de gravitatea situatiei Eliminarea medicatiei care poate declansa, sau intretine hipersecretia de ADH Adminsitrarea medicatiei specifice care inhiba actiunea ADH la nivelul receptorilor V2 (specifici) sau V1 si V2 (nespecifici) Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589 Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634 Zietse R et all. 2009, 2 suppl.3, iii12-iii19 Chubb SAP Clin.Biochem. Rev. 2009, v.30, 1, 35-38 Verbatis JG: Clevel.J.Of Medicine 2006, 73, suppl.3, s24-s32

Verbatis JG: Clevel.J.Of Medicine 2006, 73, suppl.3, s24-s32 Vaptanii Receptorii de AVP V1A : vasoconstrictie, glicogenoliza, agregare plachetara V1B: stimularea eliberarii hipofizare de ACTH V2: activarea transcriptiei si insertiei Aquaporinei 2 in peretele tubului colector unde faciliteza reabsorbtia apei libere, eliberarea factorilor de coagulare de la nivleul endoteliului vascular Modul de actiune a receptorului: activarea trasncriptiei si sintezei aquaporinei prin sistemul adenilat ciclaza-cAMP cu fosforilarea proteikinazei A Vaptanii se insera in buzunarul receptorului AVP in care in mod normal se insera AVP si inhiba legarea si actiunea AVP Verbatis JG: Clevel.J.Of Medicine 2006, 73, suppl.3, s24-s32

Vaptanii Convivaptan (V1 si V2 nesectiv): adminsitrare in bolus 20 mg la debutul tratamentului apoi in functie de evolutia Na sau 40-80 mg/zi 5 zile (exclus in ciroza) Lixivaptan (V1selectiv): 25-125-250 mg/zi 7 zile (iv) sau 50-100 mg/zi po 5 zile Satovaptan (V2 selectiv): 30-45-69 mg/zi po 25 zile ( de preferat in insuficienta cardiaca) Tolvaptan (V2 selectiv): 60 mg/zi po sau 15-60 mg x 2 /zi po 30 zile in SIADH si orice alta hiponatremie Verbatis JG: Clevel.J.Of Medicine 2006, 73, suppl.3, s24-s32

Corectarea hiponatremiei acute Na+ infuzat – Na seric (mmol) Δ Na+ = Apa totala + 1 [Na+ infuzat + K+ infuzat ] – Na seric (mmol) Δ Na+ = Apa totala + 1 Necesar Na+ de infuzat (mmol): apa totala X ( Na+ dorit – Na + seric) Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589 Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Corectarea hiponatremiei acute Rata de infuzare pe ora: Necesarul de Na+ (mmol) X 1000 Na+ infuzat mmol/L x timp de infuzare Continutul de Na+ pentru diferite concentratii de solutie NaCl: Na Cl 5%: 855 mmol/L Na Cl 3 %: 513 mmol/L NaCl 0,9 %: 154 mmol/L NaCl 0,45 %: 77 mmol/L Ringer lactat: 130 mmol /L Androgue HJ, Madias NE: NEJM 2000, 342, 21, 1581-1589 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Corectarea hiponatremiei acute Calculul apei extracelulare in functie de greutatea corpului Continutul de apa a corpului in functie de virsta si sex Calculul apei extracelulare Barbati adulti: 60 % Femei adulte: 50 % Barbati virstnici: 50 % Femei virstnice: 45 % Copii:60 % Greutatea x 0,60 Greutatea x 0,50 Greutatea x 0,45 Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634 Vaidya C et all. Clevel. Clin.J. of Medicine, 2010, 77, 715-726

Corectarea hiponatremiei Cu obnubilare si coma: Na Cl 3 % 4-6 ml /ora + diuretic de ansa Antagonisti ai receptorului AVP conivaptan sau tolvaptan Monitorizarea permanenta a natriului plamatic si a pierderilor renale si extrarenale de Na Corectarea hiponatremiei asimptomatice Restrictie hidrica la 800 ml/zi SIADH: restrictie hidrica, Na tablete, diuretice de ansa, demecolciclina: 600-1200 mg, antagonisti selectivi de V1 AVP receptor SIADH, insuficienta cardiaca, ciroza: tolvaptan Hiponatremia hipovolemica se poate corecta cu solutie NaCl0,9 % pentru ca restabilirea volumului celular permite suprimarea secretiei de ADH non osmotica

Demielinizarea osmotica: poate fi prevenit, este iatrogenic si ireversibil Apare in cazul incare mecanismele de adaptare la hipercorectarea hiponatremiei sunt depasite si reprezinta distrugerea stratului de mielina care acopera zona pontina si extrapontina (putamen nucleul caudat si corpul calos) Se dezvolta in doi timpi: Ameliorarea initiala a simptomelor Deteriorare neurologica severa, ireversibila sau deces Tinitus Surditate pentru cuvinte Disartrie Hemipareze Consens: rate de corectie nu va depasi: 12 mmol/L pe 24 de ore 18 mmol/L pe 48 de ore Corectia peste 25 mmol/l determina demilinizare, cea de 3-4 mmol/l cre;te mortalitate Moritz ML, Ayus JC: Pediatr.Nephrol.2010, 25, 1225-1238

Demielinizarea osmotica Factori de risc pentru demielinizare Formele severe de hiponatremie Cresterea Na cu peste 25 mmol/L in 48 de ore Hipoxemia Boala hepatica cronica Cancere Arsuri grave Malnutritie Diabet Hipokaliemeie Insificienta renala Moritz ML, Ayus JC: Pediatr.Nephrol.2010, 25, 1225-1238

Hiponatremiile de diferite cauze-tratament SIADH Malignitati:cancerul pulmonar cu celule mici, cancere GI, nsofaringiene,mezoteliomul, limfoame, sindromul mileodisplastic Patologia intracraniana: hemoragie subarahnoisiana, subdurala, encefalite, vasculite, traumatisme, dementa Lewi Patologie pulmonara: pneumonia cu micoplasma, legionella, tuberculoza (productie ectopica de DH sau stimulata de imflamatie, vasculita, status astmaticus Droguri care potenteaza AVP: SSRI, carbamazepina, prostaglandine, fenotiazine, antridepresive triciclice, haloperidol, ciclofosfamida, vincristina Alte cauze: scleroza multipla, sd. Guillain Barre, porfiria acuta, boala Kawasaki, activarea prin factori imflamtori: Il6, Il1, ecstasy, durere, stress SIADH nefrogen: mutatie activanta a receptorului de AVP

Criterii pentru SIADH Criterii majore Osmolalitate plasmatica < 270 mosmol/L Osmolalitate urinara> 400 mosmol/L Euvolemie Eliminare de na > 40 mmol/L Excluderea hipotiroidiei, deficitului de glucocorticoizi Criterii suplimentare Acid uric < o,24 mmol/L Incapacitatea eliminarii in 4 ore a 90 % din incarcarea hidrica cu 20 ml/kg ADH plasmatic inadecvat crescut fata de osmolalitatea plasmatica Hannon MJ, Thompson CJ. Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s5-s12 Sherlock M, Thomson CJ: Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s13-s18

TRATAMENTUL SIADH Restrctie hidrica de 800 ml /zi Solutie salina hipertona in formele severe cu instalare rapida dupa formulele aratate Diuretice de ansa care reduc concentratie de electroliti din medulara si capacitatea reabsorbiei apei libere Demeclociclina 600-1200 mg /zi Hemodializa : metoda rapida cu ultrafiltrare veno-venoasa de tipul dializei zilnice lente Vaptanii: impiedica aparitia sidnromului de demielinizare (tolvaptanul)

SINDROMUL DE PIERDERE CEREBRALA DE Na Entitate separata de SIADH Conditii de aparitie: inducerea natriurezei prin ANP sau BNP, sc[derea nivelului actvitatii RAA, hiponatremie, depletie volemica, stimularea secretiei de ADH si natriureza Hemoragii si traume cerebrale Meningita infectioasa si carcinomatoasa Encefalita Chirurgia SNC Ecstasy Diferentiat de SIADH prin: Semen de deshidratare si hipotensiune posturala Eliminarea de acid uric mai mica decat in SIADH Tratament: repletia prin solutia izotona de NaCl

HIPONATREMIA INDUSA DE DIURETICE TIAZIDICE Sunt expuse femei de virsta avansata si deficit ponderal Tiazidele: 73 %, aconomizatoare de potasiu: 20 % Discontinutatea tratamentului Corectia hipokaliemiei, utilizarea spironolactonei care produce mai rar hiponatremie Reducerea hipovolemiei ca stimul pentru secretia de ADH Monitorizarea electrolitilor Evitarea hipercorectiei

HIPONATREMIA INDUSA EXERCITIUL FIZIC Maratonistii, ultramaratom, triatlonul Sunt expuse femei in activitate reproductiva, exercitiu mai lung de 4 ore, utilizarea antiimflamtoriilor nesteroide, aport prea mare de solutii hipotone pentru hidratare care depasesc pierderile prin transpiratie, greutate redusa Fenomene asociate: ataxie, convulsii, tulburari ale starii de constienta, deficite neurologice focale, risc de mortalitate Tratament Limitarea aportului de fluide 400-800 ml/h Revenirea spontana a diurezei la oprirea efortului

HIPONATREMIA INDUSA DEFICITUL DE ACTH In mod normal cortisolul inhiba actiunea de retentie hidrica a ADH si amelioreaza perfuzia renala Mineralocorticoizii determina cresterea osmolalitatii plasmatice si reduc riscul secretiei de ADH generate de hipoosmolalilate si hipovolemie Deficitul de ACTH care apare la subiectii cu traumatisme cerebrale rezulta in 15 % dintre cazuri in hiponatremie severa Dupa chirurgia cerebrala dozarea ACTH si administrarea profilactica de glucocorticoizi este necesara Hannon MJ, Thompson CJ. Eur.J.Endocrinol. 2010, 162, s5-s12

HIPONATREMIA INDUSA HIPOTIROIDIE Alterarea starii de constienta si generale Bradicardie, hipotensiune, hipotermie Terapia se realizeaza prin adminsitrarea de Na si tiroixina 4-6 mmol/24 ore 12-14 mmol/48 ore 14-16 mmol/72 ore Kargeli A et Clinics 2010, 65, 447-448

HIPONATREMIA INDUSA INDUSA DE LICHIDE HIPOTONE Polidipsia psihogena Consumul exagerat de bere: 6-10 L/zi Supracompensarea prin lichide hipotone in sindroamele diareice Supracompensarea prin lichide hipotone in timpul exercitiilor de enduranta Irigarea cu solutii hipotone a vezicii urinare in timpul rezectiilor transuretrale a adenoamelor de prostata Tratatment: restrictie de lichide si adminsitrarea de solutii NaCl hipertone in functie de gravitatea manifestarilor Schier RW, Bansal S.: Curr. Opin. Crit.care.2008, 14, 627-634